山东中医药大学：崔莹 山东中医药大学附属医院：张永
关键词 尹常健；瘀胆型肝炎；名医经验
瘀胆型肝炎是各种原因（包括各型肝炎病毒、药 物、内分泌、自身免疫性疾病等）引起的肝细胞和（或） 毛细胆管胆汁分泌障碍，导致部分或完全性胆汁瘀阻 为特征的综合征。尹常健教授是山东省名中医，全国 名老中医药专家学术经验指导老师，尹老根据瘀胆型 肝炎的临床见证，将其分为肝郁胆热、瘀血致黄、胆胃 热结 3 个证型，分别介绍如下。
肝郁胆热
六郁皆从火化，无论痰、湿、气、食等，郁滞日久， 皆易化热，湿与热合，湿热中阻。 证见：身黄目黄，胁痛腹胀，食欲不振，厌恶油腻， 小便黄赤，大便不畅，舌红苔薄黄，脉弦滑。予疏泄 肝胆治之，尹老多用四逆散等加减化裁，药用柴胡、白 芍、枳实、金钱草、郁金、鸡内金、甘草等。胁痛较重加 元胡、金铃子、香附米；发热加黄连、黄芩、栀子；纳少 腹胀加焦三仙、槟榔；小便黄、大便干加大黄、青黛。 马 某，男， 56 岁， 2015 年 10 月 9 日 初 诊。 10 年 前查体发现 HBsAg 阳性，肝功异常，经治疗后好转， 近日因发热伴乏力，厌油，身目黄染及小便发黄半月 余就诊，伴口干苦，大便秘结，舌质红苔薄黄，脉滑数。 化验检查，血常规：白细胞 14.7 × 10 9 /L ，中性粒细胞 80% ；肝功能： ALT 332U/L ， AST 420U/L ， GGT 120U/ L ， ALP 320Ul ， TBIL 230umol/L ， DBIL 170 umol/L ，总 胆汁酸 200 umol/L ； B 超提示：肝内回声密集，胆囊壁 增厚，胆汁淤积。西医诊断为瘀胆型肝炎，中医诊断 为黄疸，辨证为肝郁胆热型。入院后给予静脉用药， 还原型谷胱甘肽 2.4g ，异甘草酸镁 200mg ，丹参注射 液 30mL ，治疗 1 周后，复查肝功， ALT 230U/L ， AST 220U/L ，患者因经济问题要求出院，带服中药汤剂治 疗，中药四逆散加减：茵陈 15g ，柴胡 24g ，炒白芍 15g ， 炒枳实 12g ，金钱草 60g ，川郁金 15g ，栀子 9g ，鸡内金 9g ，大黄 3g ，甘草 6g ，水煎服， 1 剂 /d 。服药 12 剂后， 发热解除，自感症状减轻，但仍感口干苦，舌红苔薄 黄，脉弦滑。上方去栀子，加玄胡 12g ，再服 30 剂后， 复查肝功： ALT 、 AST 、 TBIL 正常， B 超提示：胆囊大小 正常，胆汁淤积解除，肝内回声均匀。嘱清淡饮食，并 以原方水泛为丸， 10g/ 次， 3 次 /d ，以图巩固。
瘀血致黄
瘀胆型肝炎肝胆湿热证属“阳黄”范畴，如果湿 热长期不除，就会由气入血，影响气血的正常运行而 产生血瘀改变，瘀热互结，更令疾病难以治愈，《医学 心悟》中对此早有论述：“瘀血发黄，亦湿热所致。瘀 血与湿热熏蒸，故见黄色也”。临床中发现，瘀胆型肝 炎患者病程较长者多存在不同程度的血瘀。证见：病 程较长，黄疸较深，持续不退，胁下刺痛，面色晦滞，舌 绛，脉弦。予活血化瘀治之，尹老多用下瘀血汤加味， 药用大黄、土元、桃仁、瓜蒌、红花、柴胡、甘草等。胁 痛不减加炒水蛭、炮山甲；肝脾肿大加藕节、射干、生 瓦楞；气虚加黄芪、党参、大枣；兼见伤阴加杭芍、生 地、首乌。 李某，女， 45 岁， 2015 年 6 月因皮肤瘙痒、乏力、 纳差 1 月余就诊，服用扑尔敏治疗 1 周，无效，瘙痒未 缓解，上述症状加重，右胁胀痛，纳少，尿呈浓茶水样， 大便不爽，睡眠欠佳，舌红苔少，脉沉细涩。病前未用 过损肝药物，既往无肝胆病史。查体：巩膜及皮肤黄 染，颈部可见数枚蜘蛛痣，双肝掌（ + ）。查肝功： ALT 300U/L ， AST 250U/L ， GGT 86U/L ， ALP 107U/L ， TBIL 234umol/L ，尿胆红素（ ++ ），尿胆原（ + ）。 B 超： 1. 肝脏 损伤 2. 脾大 3. 胆囊壁明显增厚。诊断：瘀胆型肝炎（未 知肝炎病毒）。给予保肝、退黄、激素等对症治疗，同 时予下瘀血汤合瓜蒌散加减：川大黄 6g ，土元 9g ，生桃 仁 9g ，瓜蒌 15g ，红花 9g ，柴胡根 12g ，丹参 15g ，茵陈 15g 。水煎服， 1 剂 /d 。服药半月后，纳食增加，体力转 佳，上方加炮山甲 9g 继服。再服上方 1 个月后，诸证 均减，右胁痛消失。查肝功：大致正常。 B 超： 1. 肝脏 轻度损伤 2. 胆囊壁欠光滑、胆总管壁未见增厚。嘱仍 用上方日服之，以巩固疗效。
胆胃热结
胆为“中清之腑”，以通降下行为顺。若肝气郁结， 疏泄不利，而影响于胆，胆气失于 通降，胆汁郁积，“湿热”交结，熏蒸日久而发病。 证见：黄疸较鲜明，低烧或高热，口苦咽干，烦渴欲饮， 腹胀痞满，大便偏干或燥结，小便黄赤，舌红苔薄黄， 脉滑数。化验可见肝功异常，TBIL 可升高，GGT 亦可 升高。予清胃泻胆治之，尹老多用大柴胡汤加减治疗， 外解少阳，内泻热结，药用柴胡、大黄、枳实、黄芩、青 黛、青蒿等。高热不退、烦渴欲饮加生石膏、寸冬、沙 参、黄连；腹胀便结加厚朴、莱菔子；黄疸消退缓慢加 田基黄、车前草；ALT 升高、GGT 升高加茵陈、金钱草。 刘某，男， 30 岁， 2014 年 12 月初诊。发热 3 天， 伴口干苦，烦渴欲饮，腹胀痞满，大便秘结，舌质红苔 薄黄，脉滑数。查体：巩膜及皮肤中度黄染，腹软，莫 非氏症阳性，肝区有压痛，脾未触及。化验检查，血常 规：白细胞 16 × 10 9 /L ，中性粒细胞 78% ；肝功能： ALT 128U/L ， AST 150U/L ， GGT 120U/L ， ALP 320Ul ， TBIL 368umol/L ， DBIL 170 umol/L ，总胆汁酸 198 umol/L ； B 超提示：肝内回声密集，胆囊壁增厚。西医诊断为瘀 胆型肝炎，中医诊断为黄疸，辨证为胆胃热结型。给 予中药大柴胡汤加减治疗：柴胡 15g ，川大黄 12g ，炒 枳实 9g ，黄芩 15g ，青蒿 15g ，黑栀子 9g ，青黛（包） 8g ， 甘草 6g ，水煎服， 1 剂 /d 。服药 7 剂后，自感症状减 轻，无发热恶寒，但仍感乏力、腹部胀满。上方去黄芩， 加厚朴 6g ，莱菔子 6g ，再服 20 剂后，复查肝功： TBIL 34.1umol/L ，上方去大黄、枳实，加黄芪 30g ，白术 12g ， 20 剂后，再次复诊，肝功能正常， B 超提示：肝胆胰脾 肾声像图未见明显异常。嘱清淡饮食，继以益气健脾， 佐以活血化瘀之方药 10 剂，以图巩固。
总 结
瘀胆型肝炎又称小胆管型肝炎或胆汁淤积型肝 炎，约占病毒性肝炎的 3%，与肝外梗阻性黄疸相似， 以长期黄疸、瘙痒或大便灰白、其他自觉症状较轻及 实验室检查显示阻塞性黄疸为主要特征。因其以黄 疸为主要临床表现，故在证治时有时常按黄疸证治的 原则进行 [1-3] 。古人对于黄疸病也有诸多认识，如《金 匮要略》：“黄家所得，从湿得之”，《张氏医通》：“诸黄 虽多湿热，经脉久病，不无瘀血阻滞也”，提倡治疗黄 疸从清热、祛湿、活血祛瘀着手。现代医学对本病缺 乏特异性治疗方法，熊去氧胆酸具有利胆作用；门冬 氨酸钾镁可改善三羧酸循环，促进肝功能恢复和胆红 素排泄；甘利欣具有类固醇样作用，能保护肝细胞分 泌器，抑制毛细胆管通透性，促进胆汁合成和分泌，有 利于肝内瘀胆的消退。 尹老认为，瘀胆型肝炎的治疗应在整体辨证论治 的基础上，借鉴吸收现代医学研究成果，坚持辨证与 辨病相结合，整体与局部相兼顾的原则。同时应根据 不同病因和病理阶段，强调环节用药，如祛除病因、抗 炎保肝、抗病毒等，并适当参考现代药理研究成果，方 可提高疗效。
参考文献
[1] 尹常健 . 尹常健文集 [M]. 北京：中国医药科技出版社，2007： 104-106.
[2] 孙建光 . 尹常健治疗脂肪肝经验 [J]. 世界中医药，2011，6（5）： 401-402.
[3] 朱秀娟 . 重用赤芍治疗瘀胆型肝炎临床观察 [J]. 中医药临床杂 志，2010，22（2）：144-145.