慢加急性肝功能衰竭是在慢性肝病基础上出现 的急性肝功能失代偿， 表现以凝血机制障碍、 黄疸、 肝性脑病、 腹水等为主的一组临床症候群， 在我国乙 型肝炎病毒感染是其主要病因 [1] 。 本病进展迅速、 并 发症多、 病死率高， 已经成为引起慢性肝病患者死亡 的重大疾病之一。 我院中西医结合中心在中西医结合 治疗慢加急性肝衰竭方面不断努力和探索， 基于其 核心病机提出了 “解毒、 凉血、 健脾” 的治疗原则， 即 根据病情发生发展的不同阶段及正邪交争的虚实表 现， 综合运用 “清热解毒、 凉血活血、 健脾化湿” 之 法， 本文就这一治则治法及遣方用药的理论基础进 行初步探析。
湿热毒邪是乙型肝炎慢加急性肝功能衰竭发 病的始动因素
乙肝病毒感染属于 “疫毒” 为患， 乙型肝炎慢加 急性肝功能衰竭（hepatitis B virus related acute-on- chronic liver failure， HBV ACLF） 归属于中医 “黄疸、 瘟黄” 等范畴， 对其病因病机中医文献多有记载。 张 仲景指出： “瘀热以行， 身必发黄” 。 《素问·玉机真 脏论》云： “湿热相交， 民当病瘅” 。 《丹溪心法》指 出 “疸不用分其五， 同为湿热” 。 说明湿热邪毒与黄 疸病的发生密切相关， 湿热毒邪久羁， 缠绵不解， 是 形成黄疸的基本病因。 笔者通过临床观察发现， 患 者的病情越重， 湿热表现越明显， 出现黄疸持续加 深、 口苦黏腻、 脘痞纳呆， 或有嗳气、 大便溏泄、 小 溲色黄、 舌质红、 苔黄腻、 脉濡滑等症。 在HBV ACLF 疾病的不同阶段， 中医的病因病机也发生着动态的 阶段性变化。 疾病初期， 湿热疫毒阻滞中焦， 熏蒸肝 胆， 肝失疏泄， 胆汁排泄不循常道而浸渍于肌肤致 身目发黄； 中期， 湿热壅滞， 气化失常， 则气滞血瘀水 停； 热毒化火， 火热炽盛， 或内迫心营、 闭阻心包， 或 热迫营血， 瘀阻脉络， 在 “湿热胶结” 的基础上形成 “毒瘀阻络” [2-4] 。 可见， “湿、 热、 瘀、 毒” 相互交错， 互为因果， 贯穿整个疾病之始末。 瘀热相搏是病变发展的关键病理环节 “热毒血瘀” “邪正交争” 之时是慢加急性肝 衰竭病理变化的关键环节， 对病情演变及预后转归 有着重要的影响。 《丹溪心法· 六郁》 中载： “血受湿 热， 久必凝浊” 。 孙思邈《千金要方》中指出： “凡遇 时行热病， 多必内淤发黄” 。 陈平伯《外感温病篇》 曰： “热毒内壅， 络气阻遏” ； 唐容川《血证论》云： “血受热则煎熬成块” ， 说明热病日久易致瘀滞。 在 慢加急肝衰竭中， 肝胆热盛、 湿毒壅滞， 形成毒瘀胶 着， 导致肝体肝用俱损 [2] 。 “瘀热” 是肝衰竭病理变化 的关键环节， 邪气盛则疾病进展加重， 变证从生； 邪 气衰则疾病好转向愈。 热和瘀既是病理产物又是新 的致病因素， 瘀热发黄， 病在血分， 瘀热相搏进一步 损伤肝脏功能， 甚至引发一系列并发症危及患者生 命。 在疾病早期阶段多表现为湿热蕴结之证， 随着 病情进展， 病变加重， 则导致 “久病入络” ， 表现为 面色黧黑、 肌肤甲错、 身目黄而晦黯、 胁肋部刺痛、 舌质紫暗或有瘀斑、 瘀点等瘀血阻络之证。 由此我们 认为， 湿热内蕴日久不去， 继而导致瘀热互结阻滞肝 络， 是HBV ACLF病情恶化的重要因素， 及早应用凉 血化瘀药物， 是防止病情加重的重要治法。
脾运不健是黄疸发生的内在基础
黄疸的形成、 演变与脾胃功能密切相关。 《黄帝 内经》认为脾在五行属土， 对应自然界五色中之黄 色、 五气中之湿气、 五季中之长夏、 五方中之中央， 主 运化水湿。 《诸病源候论·急黄候》中认为急黄的病 机为 “脾胃有热， 谷气郁蒸， 因为热毒所加” ； 《诸病 源候论》 中指出： “发汗不解， 温毒气瘀结在胃， 小便 为之不利， 故变成黄， 身如橘色” ； 《临证指南医案》 中曰 “阳黄治在胃， 阴黄治在脾” ； 《伤寒论》 中指出： “湿家之为病， 一身尽痛， 发热， 身色如似熏黄” 。 因 此， 张仲景据此得出了 “然黄家所得， 从湿得之” 之 理论， 将脾胃功能与黄疸联系起来， 指出黄疸系湿邪 为患。 脾胃为燥土， 湿邪困阻中焦损伤脾胃则导致升 降失常， 肝胆疏泄不利， 胆汁不循常道泛溢于肌肤发 为黄疸， 故称为 “脾色必黄” 。 脾主运化， 输布水谷精 微， 脾胃功能虚弱， 必然导致水湿内停， 脾胃困阻亦 甚， 故出现呕吐、 腹胀、 食欲不振、 痞满、 便溏、 倦怠 乏力等症状， 湿邪困脾胃不解， 进而导致肝脾不和， 症见口苦、胁痛等。 疾病晚期， 患者邪气衰而正气 虚， 治疗当以健运脾胃扶助正气为主， 辅以他法祛除 余邪。 因此， 疾病早中期当以攻邪为主， 疾病晚期当 以扶正补虚为主。 此外， 脾胃为后天之本， 气血生化 之源， 有胃气则生， 无胃气则死， 解毒凉血药为苦寒 之品， 久服必损伤脾胃， 所以治疗中应时时注意固护 脾胃之气。
“清热解毒、凉血活血、健脾化湿”是针对 核心病机的治疗法则
病-证-症结合是中医诊疗的特色和精华， 即在 明确疾病基本病机的前提下， 抓住疾病的主要矛盾 和次要矛盾， 将辨病与辨证相结合。 通过辨病把握疾 病的基本病机与变化规律， 全面深刻地认识疾病本 质； 通过辨证分清疾病的证候类别， 审证求因； 通过 辨别疾病表现于外的症候， 抓住疾病的次要矛盾， 随 症施治。 以审证求因、 治病求本为指导思想， 基于本 病的核心病机及诊治经验， 王宪波教授创立了融 “清 热解毒、 凉血活血、 健脾化湿 “为一体的治则治法， 是病-证-症相结合治疗慢加急性肝衰竭诊疗特色的 体现。
根据疾病发生、 发展的不同阶段及邪正盛衰的 虚实表现辨证施治， 多法并用。 或以解毒凉血为主， 辅以化湿健脾， 或以扶助正气、 健运脾胃、 培补中焦 为主， 辅以解毒凉血清除余邪 [5] 。 “湿、 热、 毒、 瘀” 贯穿于本病之始末， 热毒为致病之因， 瘀为病理产 物， 两者相互影响以致热毒瘀血胶结。 清热解毒法 能解除热毒炽盛所导致的肝胆损害， 顿挫病势、 阻止 疾病进展； 凉血化瘀则清解血分之热， 改善微循环， 使气血通畅， 脏腑经络得以濡养， 功能得以发挥， 有 利于肝功能的恢复； 《金匮要略· 黄疸病脉证并治》 “一身尽发热而黄， 壮热， 热在里， 当下之” ， 明确了 “下法” 在治疗 “黄疸” 中的作用。 治疗中对于湿热 毒邪蕴结、 黄疸加深持续不退者， 辅以通腑泄浊荡涤 肠胃之法引邪外出， 使有毒物质排出体外而邪祛正 复， 从而达到通腑保肝开窍的目的； 健脾利湿则可温 运中州， 扶助正气驱邪外出。 因此， “清热解毒、 凉血 活血、 健脾化湿” 是治疗本病的基本治法。
方药配伍及分析
辨证属湿热瘀毒证的患者依据其不同的兼症 在解毒凉血健脾方的基础上加用其他药物治疗。 解 毒凉血健脾方以茵陈30g为君药， 栀子15g、 蒲公英 30g、 丹参15g、 牡丹皮15g、 紫草15g为臣药， 佐以生 地黄15g、 黄芩15g、 黄连9g、 升麻15g， 茯苓15g、 白术 15g、 党参15g， 共奏清热解毒、 凉血活血、 健脾化湿 之效。
湿热疫毒是HBV ACLF的病因， 湿热交蒸、 瘀热 相搏致肝之体用皆衰， 而内生浊毒之邪又进一步加 重了肝损害。 因此， 及早采用清热解毒、 凉血化瘀之 法能够在疾病早期清除瘀毒之邪， 截断病情进展之 势。 《本草经疏》中记载茵陈能 “治通身发黄， 小便 不利” ， 兼以 “除湿散热结” 。 方中以茵陈清热利湿 退黄为君药， 臣药以大苦大寒之黄芩清上焦之火、 黄 连清泻心火， 心火宁则诸经之火自降； 蒲公英既能清 肝经热毒， 又可利湿通淋治疗湿热黄疸； 栀子苦寒 清降， 清热解毒、 泻火除烦、 通利三焦， 与大黄、 茵 陈配伍又能通导阳明之积， 使湿热、 浊毒从大小便 而去。 依据黄疸 “瘀热以行” 及 “黄疸乃邪气所败之 血” 的理论， 方中以牡丹皮、 丹参为对药共奏凉血活 血之效， 牡丹皮入肝经， 清热凉血， 活血散瘀， 丹参 活血祛瘀， 通经止痛， 前者以凉血为主， 后者以活血 为重， 二者相辅相成； 紫草入肝经血分， 凉血活血、 清热解毒， 辅以茵陈清热利湿退黄； 瘀热久羁， 必伤 阴津， 佐以生地黄清热凉血生津， 尤其对热邪极盛 重伤津液者宜加大用量。 腑气不通者， 常用大黄通腑 泄浊， 减轻内毒素血症， 同时预防肝性脑病及阻断内 毒素诱导的继发性肝损伤。 脾虚导致湿热外侵是黄 疸发生的内在基础， 另一方面肝病时肝强脾弱则脾 土受病， 所谓 “见肝之病， 知肝传脾” ， 即形成肝郁侮 脾。 方中佐以白术、 茯苓、 山药等健脾利湿、 温运中 州之品使湿邪除， 水谷精微得以布散； 如患者表现为 脾气不足， 则方中配伍炙黄芪、 党参并用柴胡、 升麻 补益中州、 升提中气。 如患者出现水肿、 少尿、 腹水 表现为脾虚水泛之证时， 则补益中气之时加用对药 如泽兰、 泽泻利水消肿。
结语
“解毒凉血健脾法” 是基于乙型肝炎慢加急性 肝衰竭发生发展过程中 “湿、 热、 毒、 瘀、 虚” 相互胶 结的核心病机而设， 临床应用时当谨守病机， 审症求 因， 先辨别 “湿热、 毒瘀、 脾虚” 先后主次及在病情 发展中的变化， 诸法综合运用但应主次分明， 方能取 得较好的疗效。
参 考 文 献
[1] 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组,中华医学会 肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊治指南.中华 临床感染病杂志,2012,8(5):321-27
[2] 王宪波,李斌,刘慧敏.解毒凉血、健脾化湿法治疗乙型肝炎 慢加急性肝功能衰竭体会.中医杂志,2012,53(20):1772-1776
[3] 刘慧敏,王宪波,高方媛,等.解毒凉血方加减治疗乙型肝炎慢 加急性肝衰竭的随机对照临床研究.中国中西医结合杂志, 2014,34(4):412-417
[4] 刘慧敏,王宪波,等.解毒凉血方联合西药治疗乙型肝炎慢加急 性肝衰竭患者64例临床观察.中医杂志,2013,654(21):1829-1833
[5] 高方媛,王宪波.论健脾和胃法在慢加急性肝衰竭治疗中的 作用.中华中医药杂志,2014,29(4):1184-1186
【作者】 刘慧敏； 高方媛； 于浩； 孟培培； 江宇泳； 王宪波；