络病理论是中医疾病学的重要内容。 《黄帝内 经》谓： “五脏之道， 皆出于经隧， 以行血气， 血气不 和， 百病乃变化而生” 。 所谓络脉亦属于经隧， 各种 病变多由经隧血气不和而致。 清代叶天士提出 “久病 入络” 的观点， 对络病理论有了进一步的论述， 并广 泛应用于临床， 对络病理论的完善和发展起到了至 关重要的作用。 目前， 络病理论在心脑血管疾病、 糖 尿病、 肾病、 风湿性疾病等慢性病的防治中都有所 发展。 姚乃礼教授多年来致力于消化系统疾病的研 究， 并从临床和基础两方面对络病理论进行了探索， 现将姚师经验论述于后， 以飨同道。
络病理论的内涵
络脉是经络的一部分， 经脉是主干， 络脉为分 支， 络脉有十五别络、 孙络、 浮络之分。 络病即是病 变影响到络脉引起的一系列病证。 络病理论萌芽于《黄帝内经》 。 《灵枢·脉度》 曰： “经脉为里， 支而横者为络， 络之别者为孙” ， 论 述了经脉的组成。 《素问·痹论》曰： “病久入深， 荣 卫之行涩， 经络时疏” ， 提出了久病可入深， 致营卫功 能运行不畅， 经络失调。
《伤寒杂病论》奠定了络病证治基础， 《金匮要 略·脏腑经络先后病脉证》曰： “经络受邪入脏腑， 为内所因也” ， 指出病邪通过经络传入到脏腑引起疾 病。 并论述了肝着、 黄疸、 水肿、 干血劳、 疟母等诸多 内伤杂病与络脉病机有关， 并用辛润通络之旋覆花 汤、 辛温通络之大黄 虫丸、 虫类通络之鳖甲煎丸等 治疗， 从临床上验证并发展了络病理论。
清代叶天士发展了络病理论， 他认为： “凡是邪 气久羁， 必然伤及血络” 。 于《临证指南医案》中多 次提到 “久病入络” ， 如 “初病在经在气， 其久入络 入血” ， “初病在经， 久痛入络， 以经主气， 络主血” ， “初为气结在经， 久则血伤入络， 病久痛久则入血络” ， “经年宿病， 病必在络” ， “百日久恙， 血络必 伤” ， 并记载了 “肝络” “脾络” “胃络” “肺络” “肾 络” “肠络” 等脏腑络病， 创立了辛味通络、 络虚通补 等治法用药， 使络病理论更为完善， 治络方药更为系 统。
络病在消化系统的主要病症表现
络病之产生， 或因外感之邪久病入里； 或因七情 所伤， 脏腑受邪； 或因内生痰浊湿热， 瘀滞络脉； 或因 久病气血虚衰， 络脉失养。 由于病因、 病位及所在脏 腑的不同， 其病机表现各有不同的特点， 又分为以下 几个方面： ①络脉空虚： 多因久病脏腑功能不足， 出 现络脉失养的病变， 表现为少气短言、 疲乏无力， 胃 脘部胀满以午后为甚， 胃脘部疼痛喜温喜按等， 舌质 淡暗、 脉沉细无力或细涩等； ②络脉失和： 表现为嗳 气胸满、 脘痞腹胀， 或胁肋疼痛， 或腹中痞块， 聚散 不定， 大便不畅， 舌暗、 脉弦细或细涩； ③络脉瘀滞： 表现为局部胀满疼痛、 按压后可缓解， 或胸胁满闷、 夜间为甚， 口干不欲饮， 舌质暗紫， 脉细而涩； ④成癥 成积： 络脉瘀滞日久， 必然形成癥积或肿块， 触之有 形， 或形成微小结节， 舌紫暗， 脉沉弦或细涩。 以上这 些病症可以出现在消化系统不同脏腑、 不同病程的 病变之中， 是我们诊断不同脏腑络病的根据。
络病理论在肝纤维化、肝硬化中的应用
肝纤维化是指肝脏细胞外基质（extra-cellular matrix， ECM）弥漫性的过度沉积， 而肝硬化则是以 纤维结缔组织弥漫性增生伴有肝细胞结节状再生为 主要表现的疾病。 肝纤维化和肝硬化均不是一个独 立的疾病， 而是许多慢性肝病的共同病理过程。 其 病因主要包括感染性、 化学损伤性、 自身免疫性、 先 天性代谢缺陷等。 目前研究表明， 肝纤维化是可以逆 转的。 中医学没有肝纤维化、 肝硬化的病名， 根据其 症状、 体征， 可归属于 “肝着” “胁痛” “黄疸” “臌 胀” “癥瘕” 等范畴。 肝为风木之脏， 其性刚， 主动主 升， 藏血， 其实体为阴， 主疏泄， 功用为阳， 肝血是肝 脏疏泄的物质基础。 慢性肝病多因湿热疫毒侵袭， 毒邪瘀滞， 或情志抑郁， 肝气郁滞， 肝络不和， 久失 调达， 病程较长， 病情易于反复， 临床常见有湿热内 蕴、 肝郁气滞、 肝胆湿热、 肝脾不和、 气滞血瘀等， 初 发在经在气， 久则入血伤络。
姚乃礼教授指导的课题组从整体、 细胞、 分子 水平阐述了肝纤维化与络病之间的关系， 认为肝纤 维化可归属于中医络病范畴， 其主要病理机制是 “毒 损肝络， 痰瘀交阻” [1-2] 。 慢性肝病发展至肝纤维化， 进而出现门脉高压、 肝硬化的过程， 是一个由络伤气 滞， 进而发展至湿热阻络、 毒瘀交阻的过程。 根据慢 性肝炎-肝纤维化-肝硬化-肝癌这一动态过程的传 变规律， 明确提出肝纤维化 “毒损肝络” 理论。 治疗 中将络脉瘀滞作为辨证的一环， 投以化瘀通络之法， 才能使血络瘀滞得通， 气机阻滞得调， 化养肝体而正 其 “体阴用阳” 之道。 在此理论指导下并结合病因治 疗， 研制出芪术颗粒治疗乙肝肝纤维化。 芪术颗粒由 黄芪、 莪术、 柴胡、 茵陈、 北豆根、 甘草等组成， 方中 黄芪、 莪术为主药， 益气活血、 化瘀通络， 茵陈清热利 湿、 柴胡疏肝理气， 北豆根清热解毒， 具有清热利湿 解毒、 疏肝健脾益气、 活血化瘀散结之功， 用于乙肝 肝纤维化治疗取得了较好的疗效。
课题组通过一系列研究， 逐步阐明了芪术颗粒 减轻肝纤维化程度的作用机制 [3-10] ： 通过促进肝纤维 化模型大鼠肝组织胶原的降解； 减少模型大鼠肝组 织Ⅰ、 Ⅲ、 Ⅳ型胶原的相对含量； 降低实验大鼠血清 PⅢP、 LN、 IV-C含量； 抑制TGF-β1、 EGF的基因表达， 使胶原蛋白合成减少； 通过调控Ang-1、 Ang-2/Tie-2 mRNA的表达， 阻断肝窦毛细血管化的形成； 下调实验 大鼠肝脏VEGF mRNA的表达； 对p38 MAPK、 磷脂酰 肌醇-3-激酶/丝氨酸蛋白激酶信号传导通路的激活 的调控作用， 从而抑制肝纤维化的发生和发展。
络病理论在慢性萎缩性胃炎中的应用
慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis， CAG）是以胃黏膜上皮和腺体萎缩， 数目减少， 胃 黏膜变薄，黏膜基层增厚， 伴或不伴幽门腺、肠 腺化生，或有不典型增生为特征， 属胃癌前病变 （precancerous lesions of gastric cancer， PLGC） 。 逆转 或阻断PLGC的发生发展是降低胃癌发生率的重要 措施之一。 中医学无CAG、 PLGC的概念， 根据症状可 归属于中医学 “胃脘痛” “痞满” “嘈杂” “胃痞” 等 范畴。 此病病程较长， 病因病机错综复杂， 多因脾胃 虚弱， 升降失常， 引起气滞、 痰浊、 湿浊、 火热， 或内 生邪毒， 伤及胃络， 形成胃络瘀阻， 胃膜损伤， 导致糜 烂出血， 出现脘痞胀满疼痛等症状的一系列病变。 叶 天士在 《临证指南医案 · 胃脘痛》中曰： “初病在胃， 久病入络， 以经主气， 络主血， 则可知其治气治血之 当然也， 风气既久阻， 血亦应病” ， “胃痛久而屡发， 必有凝滞聚瘀” ， 揭示了CAG由经到络、 由气到血的 发病规律。
姚乃礼教授在络病理论指导下， 结合多年临床 经验， 认为CAG的病机在演变过程中， 呈现出由气及 血入络的病势规律， 病性为正虚邪实、 正虚邪恋， 病 情复杂多变、 缠绵难愈， 较为符合络病发病的特点，根据 “久病入络入血” 的传变规律， 总结出CAG “脾 虚络阻毒损” 的基本病机 [11] 。 胃络瘀阻是CAG致病的 关键条件， 毒损络脉是CAG发展为癌前病变的重要 因素， 病机演变表现为： 脾胃亏虚→胃络瘀阻→毒损 胃络。 脾虚、 络阻与毒损是标本虚实的3个方面， 可 各有侧重， 然三者不能截然分开。 并在此基础上设 立了以健脾解毒、 化瘀通络作用为主的 “健脾通络解 毒方” [12] ， 治疗CAG胃癌前病变。 此方由太子参、 莪 术、 白术、 茯苓、 法半夏、 丹参、 三七、 浙贝母、 藤梨 根、 甘草等组成。 以太子参、 莪术为君药， 益气健脾、 化瘀通络针对本病基本病机； 白术、 茯苓为臣药， 健 脾益气， 以顾护脾胃； 丹参、 三七活血祛瘀通络， 法半 夏、 浙贝母化痰消积； 藤梨根解毒， 上药共为佐药， 以辅佐君臣解毒消积、 祛瘀通络； 甘草为使， 以调和 诸药， 并有解毒之效。 若气滞血瘀尤甚者， 常酌加九 香虫、 延胡索、 乌药等行气活血之品， 气血同调， 加 强祛瘀通络之功。 并通过进一步研究阐述了健脾通 络解毒方可能通过NF-κBp65/COX-2、 COX-2/Bcl-2及 NF-κBp65/Bcl-2等信号转导通路促进细胞凋亡， 从 而发挥对PLGC的影响作用 [13] 。
络病理论在溃疡性结肠炎中的应用
溃疡性结肠炎 （ulcerative colitis， UC） 是一种主要 累及直肠、 结肠黏膜和黏膜下层的慢性非特异性炎 性反应， 属于炎性肠病 （inflammatory bowel disease， IBD）范畴， 临床主要表现为腹痛、 腹泻、 黏液脓血 便等， 现代医学多采用抗感染、 糖皮质激素和免疫 抑制剂治疗， 疗效却不能令人满意。 本病病程缠绵， 迁延难愈， 呈现发作-缓解反复交替的变化过程， 可 归属于中医学 “肠癖” “痢疾” “滞下” “肠风” “脏 毒” “泄泻” 等范畴。
姚乃礼教授认为， 本病多有脾胃虚弱的基础， 在 饮食不节、 感受外邪、 情志不遂等诸多因素下诱发。 其基本病机为脾运失调、 湿毒瘀滞、肠络受损。 脾 胃虚弱， 运化水湿无力， 湿浊之邪稽留肠间， 阻滞气 机， 且日久化热， 湿热之邪与气血相搏结， 肠道传导 失司， 气滞血凝， 伤及肠络， 血败肉腐， 内溃成疡。 本 病病程较长， 病机复杂， 湿毒阻滞气机、 郁久化热、 熏蒸气血， 影响肠道传导运化功能， 出现一系列临床 表现。 由于瘀毒产生， 湿、 热、 瘀、 虚互结， 符合络病 理论 “久病入络入血” 的传变规律。 本病虽在脾胃和 肠， 但常影响到肝肾。 姚乃礼教授主张 “三阴有病， 治从厥阴” ， 常用乌梅丸加减治疗。 在健脾调肝之中， 重用健脾化湿、 清热和络。 根据病情， 以乌梅丸为 主， 将四君子汤、 痛泄要方、 香连丸等加减组合， 并适 当加用莪术、 当归、 赤芍、 败酱草等和络解毒之品。 如出血明显， 则配伍具有化瘀止血作用的中药， 如槐 花炭、 地榆炭、 仙鹤草、 茜草炭等， 以防活血太过造 成出血。
小结
肝纤维化、 肝硬化、 CAG、 UC均是消化内科的常 见病、 疑难病， 若不能得到有效的治疗， 预后欠佳。 姚乃礼教授基于多年临床实践， 将络病理论运用于 消化系统病证， 认为肝纤维化、 肝硬化、 CAG、 UC都 有病程长、 病机复杂、 虚实夹杂的特点， 发病过程中 “毒损络脉” 的传变规律符合络病理论由经入络、 由气到血的致病特点， 治疗时多选用活血通络之品， 如莪术、 丹参、 三七、 郁金、 桃仁等， 每每收获良效。
来源：中华中医药杂志 作者：朱丹 姚乃礼