李德新运用香砂六君子汤验案举隅
李德新教授为全国第三、 四、 五批全国名老中医药 专家学术经验继承工作指导教师， 全国首批中医药师 承博士后导师， 国家中医药高等学校教学名师， 辽宁中 医大师， 辽宁省名中医， 岐黄中医药传承发展奖获得 者， 从事中医临床、 教学、 科研五十余载， 以其扎实的中 医基础理论功底结合其哲学专业经历造就的哲学思 维， 形成独特的临床辨证及遣方用药思路。笔者有幸 侍诊， 受益匪浅， 现将其运用香砂六君子汤验案总结如 下， 以飨同道。
香砂六君子汤的同名方共三首:一为《增补万病 回春·卷二方》 ;二为 《景岳全书·卷之五十四书集古 方八阵》 ;三为《古今名医方论·卷一》 。其药物组成 同中有异， 李师临证， 常用《古今名医方论》 之香砂六 君子， 由人参、 白术、 炙甘草、 茯苓、 陈皮、 半夏、 砂仁、 木 香八味中药组成 ［1 ］ ， 取其益气和胃， 行气化滞之功。原 方主治脾胃气虚， 湿阻气滞证， 属补益剂范畴。临床广 泛用于消化性溃疡、 慢性浅表性胃炎、 慢性萎缩性胃 炎、 功能性肠病、 功能性消化不良， 癌症化疗不良反应，糖尿病性胃轻瘫等疾病的治疗 ［2 －11 ］ 。
1 方义解析
本方药性平和， 组方严谨， 补而不滞， 标本兼 治 ［12 ］ 。方中人参甘、 微苦， 性平， 大补元气， 补脾益气 为主。臣以白术甘、 苦， 性温， 健脾燥湿， 助脾运化。茯 苓味甘而淡， 甘则能补， 淡则能渗， 善入脾经， 药性平 和， 补渗兼施， 配白术健运脾气， 又以其甘淡之性， 渗利 湿浊， 且使参、 术补而不滞， 用之可使湿无所聚， 则痰无 由生。四君子不热不燥， 适度施力， 从“君子致中和” 的古意而温补中气。再在四君子汤补气的基础上合用 行气化痰之品， 半夏辛温而燥， 善燥湿化痰， 和胃止呕， 兼以辛散而消痞满。陈皮辛苦温， 有理气行滞， 兼燥湿 化痰之功， 故以寒湿阻中之气滞最宜。炙甘草者， 以其 甘温益气， 助参、 术补中益气之力;更兼调和诸药， 而司 佐使之职。木香辛行苦泄温通， 醒脾和胃， 乃三焦气分 之药， 能升降诸气， 故对于脾胃气滞， 升降失常之气虚 挟滞之证， 颇为适宜 ［13 ］ 。砂仁辛散温通， 健脾化湿， 温 中止呕， 为醒脾调胃之要药， 尤以寒湿气滞者为宜。 《玉楸药解》 亦认为“和中之品， 莫如砂仁， 冲和条达， 不伤正气， 调醒脾胃之上品也” 。诸药合用， 动静相 宜， 补而不滞， 温而不燥， 具有健脾和胃， 益气化痰， 行 气温中， 理气止痛之功。使脾气升， 胃气降， 湿浊化， 痞 痛消 ［14 ］ 。 柯琴曰 :“四君子汤气分总方也， 人参致冲和之 气， 白术培中宫， 茯苓清治节， 甘草调五脏， 胃气既治， 病安从来……陈皮以利肺金之逆气， 半夏以疏脾土之 湿气， 而痰饮可除也， 木香以行三焦之滞气， 砂仁以通 脾肾之元气， 而贲郁可开也。四君得辅， 则功力倍宣， 四辅奉君， 则元气大振， 相得益彰矣” (转引自 《删补名 医方论》 )。
2 随证加减
李师在临证中主张调脾胃安五脏， 注重调畅气机， 辨病机， 抓主症， 兼顾副症。思路灵活， 方法多样。在 临证治疗脾虚气滞类疾病的过程中， 习用香砂六君子 汤为底方， 取其益气健脾、 行气化痰、 和胃止痛之功， 多 用党参易人参， 取其平补气血之功， 易人参偏温之性， 虽补益脾胃之功力弱， 却可防温燥太过， 体现其顾护脾 胃的 “中和” 思想。临证随证加减， 如兼脘腹胀满， 加 桔梗、 枳壳;嗳气反酸， 加吴茱萸、 黄连、 瓦楞子、 乌贼骨 以清泻肝火;加青皮行肝胆之气;嗳气则舒， 甚则呕恶， 加竹茹、 枳实;口中晦气， 腹胀大便难， 加莱菔子、 枳壳; 食欲不振加菖蒲、 佩兰;胃脘痞闷， 甚则隐痛， 连及胁 肋， 加柴胡、 郁金;胸胁胀闷， 加扁豆、 厚朴;少寐多梦， 加生龙骨、 生牡蛎以助睡眠;失眠， 加菖蒲、 远志祛痰宁 心;头晕而痛， 加僵蚕、 钩藤;若肢倦乏力， 食欲减退， 食 后腹胀者， 加鸡内金、 麦芽;大便溏， 加山药、 莲肉， 重者 予诃子、 肉豆蔻收涩止泻;咳嗽咳痰， 加桔梗、 杏仁;加 丹参、 延胡索活血止痛。胃脘疼痛， 得热则舒， 加肉桂 益火补土， 以温胃散寒;以上为李师在香砂六君子汤为 底方时的常用加减， 未尽之处， 恕不详述。
3 病案举例
案 1 王某， 男， 38 岁， 2015 年 10 月 16 日初诊。 胃脘痞闷数年。胃脘痞闷， 甚则隐痛， 连及胁肋， 饮食、 二便如常， 舌淡苔薄白， 脉弦细。既往:胃炎、 胆囊炎、 胆囊息肉。中医诊断:胃脘痛， 证属脾虚肝旺， 湿热蕴 结。药用:党参 20 g， 茯苓 15 g， 焦术 15 g， 半夏 10 g， 陈皮 10 g， 木香 5 g， 砂仁 10 g， 柴胡 10 g， 郁金 15 g， 焦 栀 15 g， 鸡内金 15 g， 甘草 10 g。7 剂， 1 剂/d， 水煎分 早中晚 3 次温服。二诊:脘痞嗳气显著减轻， 但觉右胁 肋隐痛。时作时休， 饮食二便如常。舌淡苔薄白， 脉左 沉细右沉缓。中医诊断:胃痞， 证属脾虚肝旺。
药用: 党参 20 g， 茯苓 15 g， 焦术 20 g， 陈皮 10 g， 青皮 10 g， 木香 5 g， 砂仁 10 g， 延胡索 10 g， 川楝子 10 g， 山药 15 g， 莲肉 15 g， 甘草 10 g。7 剂， 1 剂/d， 水煎分早中晚 3 次温服。药后诸症均减， 随访至今， 未见复发。
按 患者脾虚肝旺， 湿热蕴结， 湿阻气机， 影响气 机升降， 肝气横逆克脾， 气滞不通则痛。脾胃为气机升 降之枢， 故治从脾胃入手， 以香砂六君子汤为底方健脾 和中。因脾胃气虚， 中焦失运， 脾弱木旺克土， 伤其生 发之气， 肝气不得疏泄， 郁久化火， 隐痛连及胁肋， 佐以 柴胡、 郁金、 焦栀疏肝理气。肝气调， 则脾气舒。二诊 症见好转， 去半夏加青皮行肝胆之气;加山药、 莲肉入 脾滋养脾阴、 健脾益气， 加川楝子、 延胡索入肝活血止 痛， 一补一行， 一收一散， 补消兼施。
案 2 李某， 女， 69 岁， 2015 年 10 月 23 日初诊。 脘痞嗳气数月。脘痞嗳气反酸， 食后则甚， 胃中灼热， 大便频， 多汗出， 舌淡苔薄白， 脉沉细。中医诊断:胃 痞， 证属脾胃虚弱， 胃失和降。药用:党参 20 g， 茯苓 15 g， 焦术 15 g， 半夏 10 g， 陈皮 10 g， 木香 5 g， 砂仁 10 g， 吴茱萸 10 g， 黄连 10 g， 大贝 15 g， 乌贼骨 20 g， 甘草 10 g。7 剂， 1 剂/d， 水煎分早中晚 3 次温服。嘱患者 保持良好情绪。二诊:脘痞泛酸显著减轻， 但觉口淡乏 力， 二便如常。舌淡苔薄白， 脉沉细。中医诊断:胃痞， 证属脾胃虚弱， 胃失和降。药用:党参 20 g， 茯苓 15 g， 焦术 20 g， 木香 5 g， 砂仁 10 g， 厚朴 15 g， 扁豆 15 g， 吴 茱萸 10 g， 黄连 10 g， 鸡内金 15 g， 麦芽 20 g， 甘草 10 g。7 剂， 1 剂/d， 水煎分早中晚 3 次温服。药后诸症均 减， 嗣后随访， 诸恙未作。
按 李师认为脾胃为气机升降之枢， 清气升， 浊气 降， 气血得以资生。患者久病， 脾胃受累， 运化受纳失 常。由此医案， 可以认为是脾气困遏， 运化失职， 升降 失司。影响脾的升发清气功能， 久之出现脾虚， 虚则邪 生， 故在立法选方时以健脾助运为先， 用香砂六君子汤 培中土， 助运化。症见嗳气反酸， 佐用左金丸加乌贼 骨， 以泻火和胃降逆， 热清则酸亦除。二诊时症减， 而 口淡乏力， 加鸡内金、 麦芽以消胃积。顾护脾之健运， 胃之通降， 补通兼用。纵观本案脾气得升， 胃气得降， 脾胃升降得复， 气机调畅， 通则不痛。脾胃安和， 诸证 悉除。
4 心得体会
4. 1 临证治疗之思想— — —调脾胃安五脏 李师认为， 脾胃为水谷之海， 气血生化之源， 后天之本 。“阳明居 中， 主土也， 万物所归， 无所复传。 ” 脾胃居中土， 脾胃 充足， 则灌溉四旁， 充养四脏。如高士宗《素问直解》所云 :“太阴， 脾土也。阳明， 胃土也。胃纳水谷， 籍脾 气运行， 充于脏腑， 而经脉以和， 四肢以荣， 土者生万物 而法天地” 。脾胃属土， 位居中焦， 互为表里， 相互为 用。脾主运， 胃主纳， 一阴一阳， 一升一降， 连通上下， 是气机升降之枢纽， 二者是一对相辅相成不可分离的 概念。脾主升清， 喜燥恶湿， 运化水谷精微;胃主降浊， 喜润恶燥， 受纳腐熟水谷。脾升胃降， 使气血生化有 源， 中焦气机得畅， 营卫协调， 五脏安和。脾胃的功能 与脏腑之间有密切的联系， 如 “肝气之疏泄， 肺气之宣 降， 心火之下煦， 肾水之上济” ， 皆以脾胃为升降的枢 纽。中焦为水谷、 气血、 阴阳、 气机升降之道路， 脾胃失 运， 气机失调， 则百病尤生 ［15 ］ 。如“清气在下， 则生飧 泄， 浊气在上， 则生瞋胀” 。只有脾胃与其他四脏之间 维持生克制化的生理关系， 气当至则至， 才能维持五脏 系统内的平衡 。《临证指南医案》 云 :“脾胃之病， 虚实 寒热， 宜燥宜润， 其于升降二字， 尤为精要。 ” 只有使脾 胃得健， 中焦得运， 才能维持“清阳出上窍， 浊阴出下 窍， 清阳发腠理， 浊阴走五脏， 清阳实四肢， 浊阴归六 腑” 的正常生理功能。脾胃调和， 才能发挥脾气散精， 灌溉四旁之职 ［16 ］ 。李老在临证实践中， 将调脾胃安五 脏思想灵活生动地融会于辨证施治遣方用药中， 特别 注重脾胃纳与化、 燥与湿、 升与降三个方面之间的关 系， 使其相互协调， 矛盾统一。
4. 2 遣方用药之思想— — —君子致中和 香砂六君子 汤以四君子汤为组方基础， 吴昆 《医方考》 卷 3 曰 :“人 参甘温质润， 能补五脏之元气;白术甘温健脾， 能补五 脏之母气;茯苓甘温而洁， 能致五脏之清气;甘草甘温 而平， 能调五脏衍新和之气， 四药皆甘温， 甘得中之味， 温得中之气， 犹之不偏不倚之君子也， 故曰四君子。 ” 《名医方论》 云 :“无论寒热补泻， 先培中土， 使药气四 达， 则周身之机运流通， 水谷之精敷布， 何患其药不效 哉。 ” 王子接 《绛雪园古方选注》 卷中 :“汤以君子名， 功 专健脾和胃， 以受水谷之精气， 而输布于四脏， 一如君 子有成人之德也。 ” 与李师之调脾胃安五脏思想相得 益彰。有健运之功， 具冲和之德。加半夏、 陈皮为六君 子汤， 汪昂在《医方集解·补养之剂》 中云 :“此手太 阴、 足阳明药也。人参甘温， 大补元气， 为君。白术苦 温， 燥脾补气， 为臣。茯苓甘淡， 渗湿泻热， 为佐。甘草 甘平， 和中益土， 为使也。气足脾运， 饮食倍进， 则余脏 受萌， 而色泽身强矣。再加陈皮以理气散逆， 半夏以燥 湿除痰， 名曰六君， 以其皆中和之品， 故曰君子也” 。 加木香、 砂仁。理运阴阳， 刚柔相济， 升降相适， 通补相 须。
4. 3 方法论之思想 — — —“中和论” 的系统观 孔子所 倡导的中庸， 所谓中， 就是本体、 方法。所谓庸， 就是实 用、 实行。所谓中庸， 朱熹云 “中者， 不偏不倚， 无过不 及之名。庸， 平常也” ［17 ］ 。中庸就是用于中， 行于中的 大道， 中庸是一种权衡。持中有权， 就是掌握一种不偏 不倚， 运用得当， 恰到好处的方法， 以使事情处理的圆 满、 成功， 达到中道的理想境界。中庸之方法论的意 义， 就是有权衡有度量， 是对一种不偏两端的“度” 的 把握， 是一种适中、 恰当 。“中和” 既是矛盾的同一性 的状态表征， 也是矛盾的斗争性走向同一性的方法论 原则， 这种中和之道的辩证法思想对于我们临床思维 具有重要的指导意义 ［18 ］ 。
李老在数十年的临证中， 以中和理论为指导， 一是 脏腑角度， 治病从位于中焦起枢纽作用的脾胃入手， 上 下通调， 平衡上下表里， 将这一思想在临床应用中进行 了充分的发挥， 认为在治疗复杂病证时， 调脾胃畅达气 机， 鼓舞中州气化， 至为重要， 从脾胃入手调和脏腑， 是 中医 “和” 法原则的具体体现， 也是中医的精髓和灵 魂。二是用药角度， 用药采用质不轻不重、 味不厚不薄 的适中法度， 体现其用药“中和” 之意。李老临证， 既 重视辨证， 又强调辨症， 处方遣药， 每方如无例外必含 十二味， 每方必以甘草为尾， 调和诸药。此外， 李老格 外强调脾胃养护， 嘱患者忌食生冷、 辛辣、 厚腻之品， 按 时定量， 注意情志调节、 劳逸适度等。纵观其临证， 贵 在灵活辨证， 扶中益胃， 兼顾他症， 调和上下， 调和气 机， 可谓深谙脾胃为后天之本之精髓者。或辨证、 或审 机、 或处方、 或用药、 或医嘱， 无不体现其中和思想， 将 其巧妙的运用在临床实践中， 亦对后学有所启迪。
来源：上海中医药杂志 作者：李思琦 于睿 张杰 海英 鞠庆波 倪菲 袁东超 杨茗茜 张哲