温运通降法治幽门梗阻案

□ 田惠中 北京市丰台区兴隆中医院 裴某，男，34岁，2008年11月18日初诊。患者十年来几乎每年冬初胃部胀满或呕吐，近因心情不舒，天气转冷，旧患复发，胃口胀满，不欲饮食，时时打嗝，每晚九点左右即吐水，偶有不化之食物，吐后较舒，已半月余，大便二日未行。已服西药未效。经X线上消化道钡餐透视：食道通过顺利，胃内有大量食物残渣，胃蠕动减弱。钡餐于幽门处受阻，二小时后仍未通过，示“幽门梗阻”。外科建议手术，因怕手术，故来中医科治疗。 诊其面色淡白，唇舌轻度紫暗，苔白腻，脉沉迟。胃脘部触之痞硬，叩之音浊，证属脾阳不振，运化失权，水谷内停胃腑，气机受阻，有升无降，以成反胃之证。拟温中降逆，舒气化浊。 处方：吴茱萸10克，党参15克，干姜10克，草豆蔻10克，白术10克，代赭石20克，半夏15克，香椽10克，佛手10克，香附15克，木香10克，2剂，水煎服，日1剂。 二诊（2008年11月20日）：药后未吐，其它未减，大便未下，查其舌质转鲜，苔转薄黄，两脉仍沉，胃脘部触诊膨胀，脐左侧叩之音浊，气机已见通降。水谷浊邪下移。再进原方加大黄6克，莱菔子15克，2剂，水煎服，日1剂。 2008年11月25日特来告知。药后上症已癒。 按：患者素体脾肾不健，冬令屡患胃胀呕恶。此次正值小雪寒冷，脾阳受困，且因情志不遂，肝气郁逆，以致运化不良，水谷内停，气机阻隔，昼日阳旺则见脘痞满呃逆，入夜阴寒转盛，寒则凝敛，胃气愈逆，朝食不化，至暮始吐。从其唇舌暗滞，两脉沉迟，系气血郁滞之象。参照腹诊和X线所见，证实胃内水谷留滞久郁成邪，阻碍气机通畅，标病反成本病。故用吴茱萸、干姜、草豆蔻温阳暖胃，香椽、佛手醒脾化浊，21nx.com代赭石、半夏降逆，香附、木香解郁，使肝气条畅以助脾胃运化，更用党参、白术直扶正气，助气药以通闭，和温药以化气。二诊时胃内留滞下移（腹诊浊音，由胃脘部移至脐左侧降结肠部），气逆已平，加大黄、莱菔子因势利导，大便通畅，胃气和而愈。 幽门梗阻与中医学的“反胃”证相似。《金匮要略》有“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”的记载。《证治要诀》云：“呕吐食入即出，反胃则一日半日食复反上，不化如故”，指出了反胃与呕吐不同，在治法上前贤多以温补和降为主。本例的病机以脏气升降失司，腑气壅滞为主，故用温运通降法获效。（田惠中）