系统性红斑狼疮辨治 国医大师朱良春益肾蠲痹法治风湿

朱婉华 江苏省南通良春中医医院 朱良春指出，本病的基本病机是素体虚弱，真阴不足，热毒内盛，痹阻脉络，内伤脏腑。 萆薢之功效不仅体现在善治风湿顽痹上，其更具有类激素样的作用。故在平素开方用药时，常佐以萆薢，往往能得到很好的疗效，尤其用于病情较重，或长期服用激素，或初用中药达不到疗效的患者。 患者长期患病，且一直用药，气血难免亏虚，机体免疫力低下，故选用朱良春先生常用药对：油松节、炙牛角腮。油松节有补虚之功，能提高免疫功能，对于体虚气弱者皆可用之。牛角腮为血肉有情之品，善修补冲任之伤，具有养血益气，填精补髓，温补虚性水肿之功等。临床上，凡贫血者，三系减少，或仅血小板减少者，朱良春先生每以油松节、鸡血藤、牛角腮、仙鹤草同用，均可收良效。 病机治则 执简驭繁，纷繁芜杂论阴阳 系统性红斑狼疮病因不明，临床表现外伤肢体、内伤脏腑，症状表现纷繁芜杂，历代医家往往各陈己见，或以肢体命名，或以脏腑论治，为该病的诊疗带来了很大困扰。 朱良春先生认为，万病者，总不离阴阳两纲、表里寒热虚实之目，纲目既明，病之辨证易明。临证应以阴阳为纲辨析疾病本质。初病在表，四肢脉络痹阻，先表后里，由表入里，由四肢脉络入内而损及脏腑脉络，初病在表为阳，久病涉脏为阴。病在内，先在上焦，由上而下，渐至中焦，再及下焦。由轻渐重，由浅渐深。在表在上较为轻浅为阳，在里在下较为深重为阴。证分虚实寒热，因其虚先天禀赋不足，肝肾阴亏，精血不足，病属阴，六淫侵袭，阳光曝晒，瘀血阻络，疾病暴发病属阳；热毒甚者为阳，热势不甚为阴。论预后，阴病总属难治，阳证尚有转机。 朱良春先生指出，该病的基本病机是素体虚弱，真阴不足，热毒内盛，痹阻脉络，内伤脏腑。 超越寒热，也谈仲师“阴阳毒” “阴阳毒”语出医圣张仲景著《金匮要略》。为感受疫毒，内蕴咽喉，侵入血分的病症。分阳毒和阴毒，历代解释阳毒因热壅于上，以“面赤斑斑如锦纹”、咽喉痛、吐脓血为主要症状；阴毒乃邪阻经脉，以面目青、身痛如被杖、咽喉痛为主要症状，病情均属危重。《诸病源候论·伤寒阴阳毒候》指出：“夫欲辨阴阳毒病者，始得病时，可看手足指，冷者是阴，不冷者是阳。”这是在阴毒、阳毒典型症状出现前的一种鉴别方法。历代医家多宗阴毒为寒极、阳毒为热极之说，但结合临床，以阴阳两纲来分辨阴阳毒更为确切，阴阳毒当为同一疾病在不同阶段和不同人群的不同表现更为确切，并非寒热不同的两种病证，况且张仲景将阴阳毒、狐惑、百合病合为内科杂病而不归类于伤寒，说明不同于伤寒病，不能仅以寒、热来概括该病。 辨证为纲，中医用药疗效良 系统性红斑狼疮的女性发病率明显高于男性，然而又以育龄妇女多发。临床上常发现育龄期的女患者多有孕育下一代的诉求，但长期服用西药又给她们带来很多困扰，如胎儿能否正常生长发育，宝宝是否会遗传到该病等。所以在病情已得到控制的情况下，接受中医药治疗，尽可能的停服西药，是很多患者明智的选择。因此，辨证准确、用药精当，使患者成功停用西药，包括长期服用的糖皮质激素，停药后在中药作用下，不仅病情得以良好控制，无反复，更使患者成功产下康健的宝宝，这足以让医者感到欣慰，更可以为有类似情况的患者带来希望，益肾蠲痹法使诸多育龄妇女实现了生育的愿望。 分型论治 热毒血瘀证 治法：清热解毒，化瘀蠲痹。 方药：蠲痹汤（院内协定方，常用药物为乌梢蛇、炙蜂房、鸡血藤、金雀根、甘草等）加青风藤30克，金刚骨50克，拳参30克，生地20克，忍冬藤30克，水牛角30克，赤芍20克，凤凰衣8克，莪术8克。 随症加减：口干欲饮，小便短赤加生地榆20克、炒知母10克；苔黄腻者加黄柏10克；舌质紫有瘀斑、关节刺痛者可加生水蛭6克；颜面或皮肤红斑明显、气营两燔者加粉丹皮15克，寒水石20~30克。 风湿痹阻证 治法：祛风除湿，蠲痹通络。 方药：蠲痹汤加青风藤30克，金刚骨50克，川桂枝10克，羌活10克，独活10克，生黄芪30克，生白术30克，防己15克，钻地风30克，莪术8克，凤凰衣8克。 随症加减：如风郁明显，关节肿胀与疼痛，肩臂疼痛加海桐皮15克、姜黄15克；湿浊阻络，关节疼痛，乏力，大便稀薄加苍术15克、徐长卿15克等。 气血亏虚证 治法：益气补脾，养血和血。 方药：蠲痹汤加青风藤30克，金刚骨50克，生黄芪50克，全当归15克，枸杞子15克，五爪龙30克，巴戟天20克，凤凰衣8克，莪术8克。 随症加减：如见白细胞或血小板下降，乏力明显加油松节30克、炙牛角腮30克；如气血不足，阳气失于温煦，畏寒肢冷，加川桂枝10克、生白芍20克。 肝肾阴虚证 治法：滋补肝肾，养阴清热。 方药：蠲痹汤加青风藤30克，金刚骨50克，熟地20克，枸杞子15克，杭菊花10克，巴戟天20克，凤凰衣8克，莪术8克。 随症加减：如视物模糊，乏力，眼睛干涩，加密蒙花10克，谷精珠15克；月经失调量少，加女贞子20克、旱莲草20克或乌贼骨30克、茜草15克。 典型医案 章某，女，26岁。初诊：2006年11月22日。 主诉：反复关节疼痛，双下肢浮肿5年，加重半年。 患者5年前因反复关节疼痛，伴双下肢浮肿就诊于某西医院，查ANA：(+)，抗ds-DNA：(+)，尿蛋白：(+++)，24小时尿蛋白定量：2070mg。诊断为系统性红斑狼疮；狼疮性肾炎。服用泼尼松15mg／天，症状消失，抗ds-DNA转阴，尿蛋白：(+)。近半年来诸症加重，2006年6月5日转诊于另外一家西医院，予泼尼松，氯喹等治疗，症情平稳，现服泼尼松5mg／天，苯磺酸氨氯地平5mg／天，氯喹0.25g／天。刻下：患者无明显不适，面部潮红，蝶形红斑，纳谷可，夜寐安，二便自调。测血压：100／70mmHg，苔薄白，脉细小弦。中医诊断为阴阳毒，属瘀热内蕴，肝肾阴虚证。治宜化瘀清热，滋补肝肾。 处方：①蠲痹汤加青风藤30克，金刚骨50克，生黄芪30克，萆薢30克，生熟地各15克，炒黄柏10克，山茱萸10克，凤凰衣8克，莪术6克，赤芍20克，粉丹皮15克，14剂。②扶正蠲痹I号胶囊，每次1.6克，每日3次口服。③苯磺酸氨氯地平片，每次2.5毫克，每日3次口服。21nx.com 二诊(2006年12月8日)：BP：120／80mmHg，症情稳定，苔薄白，脉细小弦。药合病机，效不更方，守上治疗方案。 三诊(2006年12月22日)：查尿常规：蛋白(++)，红细胞0~2／HP，白细胞0~2／HP。BP：110／80mmHg，药后症情平稳，现服泼尼松2.5mg／d，氯喹、苯磺酸氨氯地平片已停服，纳可，便调。苔薄白，质衬紫，舌体瘦，脉细小弦。处方：守上治疗方案。 四诊(2007年1月7日)：症情稳定，查尿常规：尿蛋白(+)，红细胞0~1／HP，白细胞0~3／HP。停服泼尼松已2周，纳馨，二便正常。苔薄白，质衬紫，脉细小弦。处方：①蠲痹汤加青风藤30克，金刚骨50克，生黄芪30克，泽兰20克，泽泻20克，炒黄柏6克，山茱萸10克，凤凰衣8克，莪术6克，亦芍20克，粉丹皮15克，漏芦10克，14剂。②扶正蠲痹I号胶囊，每次1.6克，每日3次口服。 五诊(2007年1月22日)：查ESR：6mm／h，尿常规：蛋白(+)，红细胞0~3／HP，白细胞0~1／HP。药后症情平稳，自觉无所苦，纳可便调。舌苔薄白，脉细小弦。药既获效，率由旧章。上方改漏芦15克，加金樱子15克，14剂。扶正蠲痹I号胶囊用法用量同上。 2007年2月10日：症情稳定，守上治疗方案配药一次。 六诊(2007年3月7日)：症情稳定，自觉无所苦，尿常规：蛋白(+)，苔薄白，脉细。宗原法继进。处方：①蠲痹汤加金刚骨50克，山茱萸20克，淫羊藿15克，枸杞子15克，菟丝子15克，粉丹皮10克，赤芍10克，白花蛇舌草20克，漏芦10克，白槿花10克，14剂。②扶正蠲痹I号胶囊，每次1.6克，每日3次口服。 七诊(2007年3月27日)：西药泼尼松已停服数月，近日觉疲劳，尿常规：蛋白(++)，口腔溃疡，二便正常。苔薄白，脉细小弦。处方：蠲痹汤加青风藤30克，金刚骨50克，生黄芪30克，泽兰20克，泽泻30克，炒黄柏8克，山茱萸10克，凤凰衣8克，莪术6克，赤芍20克，粉丹皮15克，漏芦15克，金樱子15克，14剂。扶正蠲痹I号胶囊用法用量同上。 八诊(2007年4月19日)：尿常规：蛋白(++)，隐血(+)，红细胞0~5／HP。最近学日语，较疲劳。苔薄白，质紫，脉细小弦。嘱其劳逸结合。处方：守上治疗方案。 自2007年5月5日至2008年10月21日患者坚持用药，处方基本无变动，多次复查尿常规均显示蛋白(+~++)，其偶有疲劳感，余无不适，症情稳定。 九诊(2008年10月21日)：怀孕已2个月，自感无不适，带下粉红色，纳寐均可，二便自调。查尿常规：白细胞(+++)，隐血(++)，蛋白(-)，ESR：28mm／h。处方：生黄芪30克，泽兰30克，泽泻30克，广地龙15克，地榆炭20克，茜草炭20克，青风藤30克，金刚骨50克，白茅根30克，土茯苓30克，枸杞子15克，炙牛角腮30克，油松节30克，凤凰衣8克，30剂。扶正蠲痹I号胶囊用法用量同前。 十诊(2009年1月9日)：查：ESR：35mm／h，尿常规：隐血(+)，蛋白(+)。怀孕5个月，略微恶心感，自觉无明显不适，胃纳好，二便调，夜寐安，苔薄黄，舌红，脉滑数。处方：守上治疗方案。用药结束待生子后复诊。 十一诊(2009年11月1日)：分娩后停药2个月，近查各项风湿指标正常，尿蛋白(+)，其妹诉症配药。处方：扶正蠲痹I、Ⅱ号胶囊，每次1.6克，每日3次口服。 后患者一直仅服用扶正蠲痹I、Ⅱ号胶囊，定期复查，3年来无病情反复，其子康健。 按：此案例为红斑狼疮患者带病孕育的成功案例，因辨证准确、用药精当，使患者成功停用西药，包括长期服用的糖皮质激素，停药后在中药作用下，不仅病情得以良好控制，无反复，更使患者成功产下一健康的宝宝，这足以让医者欣慰，更让其他有类似情况的患者看到希望。 此病的病机为瘀热内蕴，肝肾阴虚，故用药以化瘀清热、滋补肝肾为法。首诊以蠲痹汤为基础方，益以青风藤、金刚骨益肾壮督；生黄芪、生熟地、山茱萸补益肝肾；炒黄柏、赤芍、粉丹皮配伍，取之清热解毒化瘀之功效；值得重点指出用药为萆薢，《本草纲目》云：“长于祛风湿，所以能治缓弱顽痹、遗泄、恶疮诸病之属风湿者……能治阳明之湿而固下焦，故能去浊分清。”朱良春先生对风湿痹痛常用萆薢，尤其以病情较重，或长期服用激素，或初用中药达不到疗效的患者，朱良春先生临床用药经验告诉我们，萆薢之功效不仅体现在善治风湿顽痹上，其更具有类激素样的作用。故在平素开方用药时，常佐以萆薢，往往能得到很好的疗效。 患者自初诊至2008年10月一直坚持用药，治疗大法无变动，处方亦无过多调整，期间成功停用所有西药后，好消息随即传来，其成功受孕。在之后的诊治过程中可以发现舍去蠲痹汤益肾蠲痹之功，加强了补益气血，清热祛湿之力。患者长期患病，且一直用药，气血难免亏虚，机体免疫力低下，故选用朱良春先生常用药对：油松节、炙牛角腮。油松节乃松树枝之结节，过去一般用于历节肿痛、挛急不舒，或跌仆损伤所致之关节疼痛、肿胀不适，多有验效，而朱良春先生在长期研究基础上，结合民间秘验，发现其有补虚之功，陶弘景谓该品：主脚弱。朱良春先生认为该品能提高免疫功能，对于体虚气弱者皆可用之。牛角腮，为牛角中的骨质角髓，朱良春先生经验认为该品性温，生于阳地与鹿角相类而通督脉，为血肉有情之品，善修补冲任之伤，具有养血益气，填精补髓，温补虚性水肿之功等。临床上，凡贫血者，三系减少，或仅血小板减少者，朱良春先生每以油松节、鸡血藤、牛角腮、仙鹤草同用，均可收良效，值得我们临证细心体会。患者孕2个月，带下色淡红，尿常规异常，此乃湿热蕴下为标，肝肾亏虚为本，在补益肝肾同时，佐以土茯苓、白茅根清热祛湿效果甚佳。 其实对于这类患者，尤其在其怀孕前后期，患者在继续用药时常有“是药三分毒”的顾虑，不敢坚持用药，遇到此类情况，医者需要给予诸多心理安慰，加强劝导，同时更是对医者治疗水平的一个考验。此案例患者具有很好依从性，此乃关键，其从始至终均能坚持耐心用药，故在稳定病情的状况下诞下一健康的宝宝，皆大欢喜。 (朱婉华)