姚乃中(1937- )， 男， 教授， 上海中医药大学附属龙华医院主任医师， 上海 市名中医;中国中医药学会血液病专业委员会 1 ～3 届副主任委员兼秘书长， 中华中医药学会血液病专业委员会上海分会副主任委员， 上海市中西医结合 学会血液病分会副主任委员。从事中医临床、 医疗、 教学、 科研工作 50 余年， 历任龙华医院内科主任、 中医内科教研室副主任、 医疗副院长。博采众家之 长， 深研经典古籍， 发皇古义， 融汇新知， 在中医血液病治疗中形成独特风格。 学术上推崇阴阳平衡、 治病求本， 强调辨证与辨病相结合， 注重调补先天后天。 发表论文 50 余篇， 主编、 参编著作 7 部， 指导科研项目 5 项， 培养各级各类人 才 10 余名。
特发性血小板减少性紫癜是血液病领域常见病， 约占出血性疾病总数的 1/3。其发病主要是由于骨髓 巨核细胞数量和质量异常， 导致外周血小板减少， 临床 以皮肤黏膜出血为主要表现， 严重时出现内脏甚至颅 内出血， 危及生命。本病病势缠绵， 其治疗一直都是临 床难题。西医治疗有大剂量激素、 丙种球蛋白、 特比 澳、 脾脏切除、 美罗华、 免疫抑制剂等方法， 但价格昂 贵、 毒副作用大， 且疗效欠佳、 容易反复 ［1 ］ 。中医药在 慢性特发性血小板减少性紫癜治疗中的重要性和优越 性日益突显。
姚乃中教授长期从事中医血液病的临床工作， 对慢性特发性血小板减少性紫癜的中医治疗有丰富的临 床经验和独到的见解， 通过精准辨证及对方药的灵活 运用， 临床收到良好的治疗效果。现将其经验总结 如下。
1 病因病机
慢性特发性血小板减少性紫癜属于中医学“血证” “紫斑” 范畴， 为血不循常道， 溢出脉外。医家多沿袭历 史习惯， 着眼于出血证候， 认为本病病机不离“火盛” “气虚” ， 辨证分型为血热妄行、 气不摄血、 阴虚火旺等， 治疗遵循治火、 治气、 治血的原则， 谨守“止血、 消瘀、 宁 血、 补血” 4 法。姚老发现临床上许多慢性患者出血症 状往往不明显， 甚至根本不出血， 因此更为注重观察患 者整体证候， 将中医八纲、 气血、 脏腑辨证与西医发病 机制和临床相结合， 提出见解如下。
1．1 肾精亏虚为其本源 肾为先天之本 ， 《素问·宣 明五气》 言 “肾主骨 ” ， 《素问·脉要精微论》 言“骨者髓 之府 ” ， 《灵枢·本神》 言“肾藏精， 精生髓， 髓化血” ， 《黄帝内经素问集注》 言“肾之精液入心化赤而为血” ， 《医方类聚·血病门》 言“精为血之本” 。肾精能生髓， 髓可化血， 精髓乃为血液化生之源， 故曰“血之源头在 乎肾” 。骨髓内巨核细胞生成血小板与肾精是否充盈 有关， 慢性特发性血小板减少性紫癜患者由于骨髓内 巨核细胞生长发育成熟过程存在障碍， 无法正常生成 血小板(主因肾精亏虚， 致髓海空虚、 血液化生无源)， 导致血小板水平降低。慢性血小板减少性紫癜病程 长， 多反复发作， 自行缓解者少， 久病必虚。本病出血 大多不十分严重， 以散在色淡、 分布稀疏等虚象瘀点、 瘀斑为主， 与紫斑骤然出现、 密布全身、 色红的实证大 相径庭。久病及肾， 临床上患者除出血外， 更多伴见腰 膝酸软、 神疲乏力、 头晕耳鸣、 夜尿频频、 健忘等肾虚证 候， 因此认为本病发病以虚为本， 累及的脏腑主要 是肾。
1．2 肾阳不足、 固摄无权致血溢脉外 《素问·生气 通天论》 曰 :“骨髓坚固， 气血皆从。 ” 肾主蛰， 为封藏之 本、 血气之根， 藏真阴而寓元阳 。《卫生宝鉴》 曰 :“内伤 发斑， 斑如蚊蚤咬， 痕稀少而微红， 此下元阴火失守。 ” 肾亏火衰， 火不归元， 致阴寒凝集于下， 无根之虚火浮 越于上， 阴阳不相为守， 致血行障碍， 错行脉外。姚老 临证发现， 许多慢性血小板减少性紫癜患者确有形寒 肢冷、 面色 白或少华、 小便清长、 大便溏泄、 完谷不 化、 舌淡胖苔白、 边有齿痕、 脉沉细弱等肾阳不足表现。 肾阳亏虚， 开阖闭藏失司， 温煦脾胃无力， 脾虚统血无 权而血溢于外， 脾主四肢， 故患者的紫斑多见于四肢。 姚老分析本病一线治疗药物肾上腺糖皮质激素的药性 特点与温补肾阳中药类似， 使用激素后患者血小板水 平提升， 肾阳不足的症状也得到明显改善， 也可证明本 病的发生与肾阳不足有很大关联。因此认为本病出血 主因肾阳不足、 固摄无权致血溢脉外。
1．3 日久瘀血停滞 《素问·调经论》 言 “孙络外溢则 经有留血 ” ， 《血证论》 言“既是离经之血， 虽清血鲜血， 亦是瘀血” 。本病病程迁延， 反复出血， 必然有瘀血停 滞 。“经隧之中， 既有瘀血踞住， 则新血不能安行无恙， 终必妄走而吐溢矣” ， 瘀阻脉络， 致血行不畅， 血不循 经， 溢出脉外， 进一步加重出血症状 。“血随气行” “瘀 血不去新血不生” ， 病程迁延日久， 血气亏耗且生成不 足， 致气虚无力推动血行， 也会加剧瘀血内阻 。“血得 温则行” ， 肾阳不足， 亦加重血行不畅致瘀血停留。患 者体内瘀血停滞是本病重要的病理产物， 也是造成本 病迁延不愈的根源。
2 治则治法
姚老认为慢性特发性血小板减少性紫癜反复出血 仅是表象， 综合八纲、 气血、 脏腑辨证， 认为主要病机是 肾精亏虚、 肾阳不足为本， 瘀血停滞为标， 属本虚标实 证， 病位在肾， 治疗当从肾着手， 强调温补肾阳、 益精填 髓， 辅以活血消瘀止血。
2． 1 温肾益精 本病关键是肾精亏虚， 肾阳不足， 影 响骨髓造血;且命门火衰， 不能温煦脾阳， 脾为气血生 化之源， 使生化无权， 引起气血虚衰 。“虚者补之” “劳 者温之” ， 在 1987 年首届中医药国际学术会议上姚老 大胆提出 “温肾益精法治疗慢性特发性血小板减少性 紫癜” ， 打破传统的凉血止血、 益气摄血、 养阴宁血法局 限， 开辟血证治疗新途径。益精填髓， 精生则髓充、 髓 充则血生;温补肾阳， 可温煦脾土， 脾得健运， 则气血生 化不绝。故温肾益精可从根源上改善脾肾脏腑功能状 态， 促进骨髓造血， 增加血小板的生成。现代医学肾上 腺糖皮质激素的广泛运用虽亦能鼓舞肾阳， 奏一时之 效， 但实则耗扰根基， 致肾精日渐耗竭， 元阳愈亏， 故而 在减停过程中病情容易反复， 且流弊无穷。姚老运用 温肾益精法治疗血小板减少性紫癜前后数十年， 经观 察， 对于慢性、 难治性， 尤其是曾使用激素又出现病情 反复的患者疗效显著。
2． 2 补益不忘活血 瘀血停滞在本病中亦扮演重要 角色。血即离经， 不能复还故道， 遂成为瘀。瘀血不 去， 新血不生， 而衃瘀留于经络脏腑之间， 往往形成劳 损。血凝涩者决导之 。《素问·阴阳应象大论》 云“血 实宜决之” 。决之， 意谓泄去其凝涩之血， 使脉络疏通。 姚老认为本病治疗中止血固急， 然而在止血的同时须 谨防留瘀为患， 且需分不同阶段斟酌运用。出血明显时， 气随血耗， 应以止血为主， 防止气随血脱， 不能妄投 消瘀之剂， 以免血出不止， 气随血脱， 犯“虚虚” 之诫;出 血转稳时， 当止血与消瘀并行兼顾;无明显活动性出血 时， 则消瘀为先， 使瘀血得化、 新血得生、 血道通疏。血 愈出而络愈伤， 反复出血患者， 络脉受损， 凝固不力， 易 反复发作， 虽无明显出血， 也应适当运用止血药物。总 之， 治疗全程都要谨记气血调达， 使瘀血消散， 经络疏 浚， 血循归经， 出血可止。
3 经验方药
《素问·阴阳应象大论》 言“形不足者， 温之以气; 精不足者， 补之以味” 。考虑到失血之人， 阴分亦亏， 故 温肾益精时喜用淫羊藿、 仙茅、 巴戟天、 补骨脂、 肉苁 蓉、 菟丝子等性味厚重、 温而不燥之品， 避免温热药物 导致过燥伤阴、 阴虚火旺、 迫血妄行， 加重出血的症状。 对大辛大热刚燥峻猛等易导致动血、 迫血妄行的药物， 如附子、 肉桂等， 则避免使用。根据阴中求阳理论， 适 当配伍滋肾填髓药， 选用柔润多液、 补而不腻之品， 避 免过用滋腻而使血壅不泄， 致成瘀血之弊， 喜用阿胶、 女贞子、 旱莲草、 熟地黄、 桑葚、 山茱萸、 枸杞子、 何首乌 等， 从而达到温肾益精填髓、 培本正源、 精血化生不绝 之目的 。《素问·调经论》 载 :“血气者， 喜温而恶寒， 寒 则泣不能流， 温则消而去之。 ” 血 “遇寒则凝” ， 过于寒凉 药物易使血凝结而成瘀血， 进而影响新血的生成和加 重出血， 而温肾药物与活血药物同用， 可奏温阳活血、 消瘀生血之效。在止血药物运用上姚老也有独到之 处， 不用过于苦寒药， 也不喜辛温行血的川芎(易使血 络不固)， 或破血逐瘀、 性味峻猛甚至走窜的虫类药物， 偏爱用三七、 蒲黄、 仙鹤草之类活血兼有养血、 止血兼 可散瘀、 化瘀而不伤正、 活血不动血、 祛瘀生新的药物， 以防止血后瘀血留滞，造成反复出血， 最终起到已有之 瘀渐化、 未成之瘀能防的作用。
姚老在多年临证实践中， 总结出 “三仙止血汤” (淫 羊藿、 仙茅、 仙鹤草、 紫草、 参三七)、 “灵鹤方” (淫羊 藿、 仙鹤草、 巴戟肉、 大狼巴草、 菟丝子、 熟地黄、 山茱 萸、 参三七)等经验方， 标本同治， 奏温肾益精、 活血消 瘀止血之功， 用于临床， 并没有出现所担心的温热活血 药物易引起血热妄行、 迫血动血症状， 反而药后患者临 床症状改善、 实验室指标好转 ［2 ］ 。近年诸多研究证实 T 细胞免疫功能紊乱在慢性特发性血小板减少性紫癜发 病中起到非常重要的作用 ［3-4 ］ 。现代药理研究证明， 温 肾益精的药物中有效成分如枸杞多糖、 女贞子多糖、 淫 羊藿多糖、 黄芪多糖等对 T 细胞免疫功能具有调节作 用， 可增强 T 细胞功能、 促进 T 淋巴细胞的增殖 ［5-6 ］ 。 经临床验证， 运用温肾益精法治疗 ITP， 对患者紊乱的 细胞免疫功能有确切的调节作用 ［2 ］ ， 且对巨核细胞造 血负调控因子 TGF- β1 有调节作用 ［7 ］ 。 血热明显者加用阿胶、 牡丹皮、 生地黄、 赤芍药、 侧 柏叶;出血症状明显加失笑散、 玉米须、 紫草、 茜草;脾 虚明显者加用党参、 生黄芪、 生白术、 防风 。《景岳全 书》 载 :“盖脾统血， 脾气虚则不能收摄;脾化血， 脾气虚 则不能运化， 是皆血无所主， 因而脱陷妄行。 ” 中医理论 认为 “气为血之帅” “脾为统血之脏” ， 脾气有管理约束 血液循行的功能， 是血在脉中正常运行的保证。若脾 气不足， 功能衰退， 失去了约束功能， 则血便妄行。因 此用药中应时时顾护脾胃。
4 验案举隅
马某， 男性， 52 岁。初诊日期:2014 年 3 月 3 日。 患者 1 年前因急性阑尾炎静脉滴注依诺、 甲硝唑 后， 发现血小板降至 17 × 10 9 /L， 经骨髓穿刺诊断为特 发性血小板减少性紫癜。先后予强的松、 达那唑、 长春 新碱等治疗， 均无效。血小板维持在 10 × 10 9 /L， 最低 降至 2 ～3 ×10 9 /L。双下肢散在瘀点、 瘀斑， 胃纳可， 寐 欠安， 二便调。平日自觉乏力腰酸， 易反复外感。舌体 稍胖有齿痕， 舌质黯红、 边尖尤甚伴瘀点， 舌苔薄少， 脉 细弱。中医诊断:紫斑(肾阳亏虚， 瘀血阻络);西医诊 断:慢性特发性血小板减少性紫癜;治法:温肾益精， 活 血止血。
处方:淫羊藿 24 g， 补骨脂 24 g， 熟地黄 18 g， 大狼 把草30 g， 葫芦巴 30 g， 生黄芪 30 g， 白术 12 g， 防风 12 g， 血见愁 30 g， 三七 12 g， 蒲黄炭(包煎)9 g， 紫草 30 g， 茜草 30 g， 生甘草 6 g。7 剂。配合静脉输注三七 注射液(0． 5 g/d)以活血祛瘀止血。密切观察全身出 血情况。
二诊(3 月 11 日):WBC 6． 6 × 10 9 /L， N 66． 7%， ＲBC 5． 30 ×10 12 /L， Hb 152 g/L， PLT 15 ×10 9 /L。皮肤 紫癜较前好转， 舌、 脉依然。前方加入丹参 15 g、 桃仁 15 g、 红花 9 g， 继进 14 剂。
三诊(3 月 25 日):PLT 20 ×10 9 /L。双下肢皮肤紫 癜已消， 全身未再见新发出血。舌质黯红、 边尖瘀点较 前减轻， 脉细。前方去蒲黄炭， 加失笑散(包煎)18 g。 患者以上方调服月余， 复查血常规:PLT 50 ×10 9 /L。 病情稳定， 遂返回原籍， 但因路途劳累， 血小板一度降 至25 ×10 9 /L。继服原方数月， 随访半年， 血小板长期 稳定在 50 ×10 9 /L 以上。
按 患者病情迁延， 症状反复， 属于慢性 ITP 范 畴。辨证首先辨虚实， 患者出血多见于双下肢， 紫斑面 积小， 数量少， 分布稀疏， 属于虚证。次分阴阳， 紫斑色 紫黯沉淡， 当属阳虚阴证。后定脏腑， 平日神疲乏力，易反复外感， 舌胖有齿痕等皆属脾气亏虚， 无力健运; 腰为肾之府， 病程迁延， 伤及本元， 肾阳亏耗， 故见乏力 腰酸。总属脾肾阳虚为本之证， 治以温肾益精固本， 药 用淫羊藿、 补骨脂、 熟地黄、 大狼把草、 葫芦巴等， 佐以 益气健脾之玉屏风散。另辨有无“瘀” ， 该病患由于阳 虚推动无力， 血行不畅， 血液凝滞， 脉络瘀阻， 瘀血之标 明显， 表现为舌质黯红伴瘀点、 脉弦细。故而在治疗中 活血祛瘀、 生新止血贯穿始终， 先后选用三七、 蒲黄炭、 紫草、 茜草、 丹参、 红花、 桃仁、 失笑散等， 同时大胆选用 静脉活血药三七注射液， 不仅没有加重出血情况， 反使 舌质紫暗瘀点减轻， 血小板呈稳步提升趋势。三七味 甘、 苦， 性温， 既能止血， 又能散瘀， 有止血不留瘀、 化瘀 不伤正的特点， 为治疗多种血证之良药， 姚教授在紫癜 患者中多喜使用。复诊处方中逐步加大活血祛瘀药物 桃仁、 红花、 丹参， 以祛瘀生新、 活血止血。红花性温、 味辛， 有活血通经、 祛瘀止痛的功效， 对于斑疹色暗及 瘀血停滞的出血有活血化斑之功 。《药品化义》 云 :“红 花， 善通利经脉， 为血中气药， 能泻而又能补……大补 血虚， 调畅而和血， 令血调和， 滋养而生血。 ” 活血化瘀 药物配合淫羊藿、 葫芦巴、 补骨脂、 黄芪、 白术等益气健 脾温肾药物使用， 可以加强活血祛瘀、 养血止血功效。
5 结语
姚老运用温肾益精法治疗慢性特发性血小板减少 性紫癜数十年， 发作期可以减轻临床症状， 改善实验室 指标， 加速激素减停;缓解期能够减少病情反复， 提高 患者生活质量。姚老辨证用药见解独到， 遣方用药阴 阳平调， 寒热共用， 提倡“轻、 小、 巧” ， 用药一般不超过 12 味。其临证经验值得进一步研究推广。
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作者：徐旻 沈伟