糖尿病肾病 医案方药实录分析

□ 庞国明 姚沛雨 孙扶 开封市中医院 医案实录 张某，男，53岁，开封人。乏力、自汗3年，加重伴浮肿15天。患消渴10年余，3年前因全身乏力、下肢浮肿等，被某三甲医院诊为糖尿病肾病，住院治疗16天，给予控制血糖、改善循环等治疗，症状好转后出院。此后上述症状时轻时重，曾多次在某大学附属医院治疗，病情仍时好时坏。经老病友介绍，于2016年12月7日慕名到我院诊治，症见：乏力困倦，精神萎顿，四肢酸软，懒言少动，双下肢水肿，颜面肿胀，腰空痛，晨起尤甚，自汗，口渴多饮，手足心热，偶有耳鸣，纳眠差，尿频，日10余次，泡沫多，大便无力，舌红少苔，舌底脉络迂曲紫暗，脉细。测空腹血糖12.0毫摩尔/升；尿蛋白+++。 诊断：糖尿病肾病。 辨证：气阴两虚，湿瘀互结证。 治则：益气养阴，化湿活瘀。 方药：参芪地黄汤合五苓散加减:太子参15克，生黄芪30克，生地黄10克，生山药15克，山萸肉10克，粉丹皮10克，福泽泻10克，炒白术15克，紫丹参10克，肥猪苓10克，云茯苓15克，川桂枝10克，粉葛根10克，天花粉10克，蒸玄参10克，炒苍术10克，全当归20克，川芎片10克，日1剂，水煎早晚温服。十一味益肾降糖片5片、糖尿康片8片、黄连降糖片5片，均日3次，餐前服。 2016年12月14日二诊：颜面及双下肢水肿锐减，乏力明显改善，舌质转红润，苔白，舌底脉络迂曲稍有好转，脉象仍细，空腹血糖8.5毫摩尔/升，餐后2小时血糖10.2毫摩尔/升。上方加生黄芪60克，芡实15克，金樱子15克以增加益气摄精之功，继服20天。乏力、水肿、口渴均消失，纳食、睡眠明显改善，尿检蛋白1+，血糖渐趋平稳，脉象和缓，停服汤剂，继服成药，定期随诊。 医案分析 该糖友患消渴十年，近三年又出现乏力、自汗、水肿、腰痛等，消渴日久，久病及肾，辨病当属祖国医学“消渴病肾病”范畴。它由消渴病发展而来，由先天禀赋不足、脏腑柔弱、阴虚燥热、气阴两虚为原由；阴亏日久，阴虚则生内热，燥热内生，再耗气伤阴，如此循环往复，必穷及本源，损及肾阴，耗其肾气而发为本病。正如《圣济总录》中所言: “消肾之病名，消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，能为水肿。”《诸病源候论》中亦曰: “消渴其久病变，或发痈疽，或成水疾。”患者中年男性，久患消渴，耗伤气阴，《内经》曰：“年过四十而阴气自半”。肾为先天之本，肾气不足，全身失充则神疲乏力、精神萎顿、懒言少动；肾主水，肾气不足，气化不利，则水液泛溢肌肤，而见颜面、双下肢水肿。腰为肾之府，肾开窍于耳，肾主骨生髓，肾气肾阴不足，则见腰膝酸软、腰部空痛、耳鸣等；气为血之帅，血为气之母，气虚无以推动血运，停而为瘀，《金匮要略 水气病》曰：“血不利则为水”，湿瘀互结则水肿加重，舌底脉络迂曲紫暗。四诊合参，证属气阴两虚，湿瘀互结。 用法要旨 病证结合，善用复方 该患西医诊为糖尿病肾病Ⅳ期，四诊合参，审证求因，辨为气阴两虚、湿瘀互结证。故在选用具有益气养阴固肾主方参芪地黄汤的基础上，加用五苓散以淡渗利水、温阳化气，主方参芪地黄汤扶正固本，辅方五苓散化气利水驱邪、消水肿，药中的矢，疗效满意。 辨证施治，活用对药 在辨证施治的前提下，辨证遣方与因病择对相结合，每收良效。方中苍术配玄参，以调降血糖；黄芪配山药，以调降尿糖。有人认为治消渴病，不宜用辛燥的苍术，殊不知苍术治消渴以其有“敛脾精”的作用，苍术虽燥但伍玄参之润，可制其短而用其长。黄芪配山药，调降尿糖，是取黄芪的补中益气升阳及固腠理的作用与山药益气阴、固肾精的作用，二药相配互相协同，益气生津，健脾补肾，更加芡实、金樱子以助涩精止遗，防饮食精微的漏泄，进而达到改善尿糖、尿蛋白的良好效果。 因虚致实，扶正祛邪 病程十年，气阴久亏，气虚致化湿、运血无力，阴亏津少、无水行舟，共致湿瘀内生，因虚致实，法当补虚以泻实；《医学入门·消渴》中谓：“治渴初宜养肺降心，久则滋肾养脾。盖本在肾，标在肺，肾暖则气上升则肺润，肾冷则气不升而肺焦，故肾气丸为消渴良方也。然心肾皆通乎脾，养脾则津液自生，参苓白术散是也。”本病以脾肾气阴两虚为本，湿瘀互结为标，故方用参芪地黄汤、四君子汤以益气养阴、补中有泻、祛湿以安正；五苓散加丹参以活血化湿，驱邪以扶正。气阴复、水湿祛、瘀滞通、则诸症消。（庞国明 姚沛雨 孙扶）