刘爱华以糖肾升清降浊汤治疗糖尿病肾病蛋白尿经验
糖尿病肾病( DN) 是以结节性或弥漫性肾小球硬 化、 渗出性病变为病理改变， 以不同程度的蛋白尿及肾 功能进行性减退为主要表现， 是糖尿病最常见微血管 并发症之一， 也是导致终末期肾衰的常见原因。无论 1 型还是 2 型糖尿病， 30% ～ 40% 的患者可出现肾脏损 害， 而 2 型糖尿病中约 5%的患者在被诊断为糖尿病时 已有肾脏损害 ［1 ］ ， 病程 10 年以上的糖尿病患者约 20% ～40% 发展为糖尿病肾病 ［2 ］ 。持续性蛋白尿会加 重肾脏损害程度， 最终发展为尿毒症。而目前尚无疗 效确切的药物能防止其发生和恶化， 故加强早期糖尿 病肾病蛋白尿的治疗就显得尤为重要。 刘爱华教授是首届全国百名杰出女中医师， 河南 省中医院主任医师， 硕士研究生导师， 师承于国医大师 李振华教授， 长期从事糖尿病及代谢性疾病的研究， 结 合自身优势， 自 2009 年开始对 DN 的诊疗进行系统的 整理和总结， 同时对 2012 至 2015 年就诊的 DN 患者进 行临床观察和研究， 总结了中医治疗本病的思路和经 验。她主张从脾肾亏虚、 脾失升清、 浊毒下陷论治 DN， 并总结出一套针对 DN 的理法方药， 临床中取得良好 疗效。
1 病因病机
糖尿病肾病， 中医无此病名， 根据其基本病机及临 床表现， 归属中医“消渴” “尿浊” “溺毒” “水肿” “虚 劳” 等范畴， DN 作为消渴的慢性并发症， 其病因病机类 似于消渴病。多数中医学者认为肾虚和瘀阻肾络是形 成 DN 的主要因素， 刘师经过多年临床研究， 认为应将 DN 的病因病机归纳为脾肾亏虚、 脾失升清和浊毒 下陷。
1． 1 脾肾亏虚为本 《素问·六节藏象论》 曰 : “肾 者， 主蛰， 封藏之本， 精之处也。 ” 肾为先天之本， 水火之 宅， 藏真阴而寓元阳， 乃五脏阴阳之本， 如《景岳全书》 所说 : “五脏之阴气， 非此不能滋; 五脏之阳气， 非此不 能发。 ” 消渴病迁延不愈， 病情进展， 燥热之邪伤津耗 气， 久及脾肾， 致气阴两虚， 病变后期阴损及阳， 终成阴 阳俱虚。一方面肾主藏精， 现代医学之蛋白即由中医 学之精微化生， 封藏于肾， 肾亏则肾失封藏， 精关失固， 精微失守下泄而成蛋白尿; 另一方面肾主水， 肾亏则肾 气蒸化水液功能失常， 致阴津内停， 聚湿成痰， 阻遏气 机， 气机逆乱。
《素问·玉机真脏论》 谓 : “脾为孤脏， 中央土以灌 四旁。 ” 喻嘉言曰 : “中晚之气旺， 则水谷之精气上升而 灌注百脉， 水谷之浊气下达于大小肠， 从便溺而消。 ” 脾 属中焦， 为后天之本， 仓廪之官， 主运化升清， 为气机升 降之枢， 布散水谷精微以运周身， 脾之运化依赖肾气的 鼓舞， 肾之封藏又赖脾气运化阴精以涵养。消渴日久， 必然损及脾气， 脾虚则不能升清， 升清降浊失司， 以致 水谷精微和水液的输布运行失常， 清气不得已升， 浊气 不得已降， 精微不得已藏， 遂妄泄而为蛋白尿。刘师认 为肾的封藏与脾的升清， 一阴一阳， 必须得以动静结 合， 机体才能生化不息。
1． 2 浊毒下陷为标 《圣济总录》 曰 : “消渴日久， 肾 气受伤， 肾主水， 肾气虚衰， 气化失常， 开阖不利， 水液 聚于体内而成水肿。 ” 肾主水司气化， 肾气虚衰则气化 失司， 津液生成、 输布、 排泄障碍， 常致水湿、 痰浊内生， 故有 “痰之本， 水也， 源于肾” 之说， 即肾生痰。张景岳 曰 : “痰即人身之津液， 无非水谷所化， 元气不能运化， 愈虚则痰愈盛也。 ” 其本在肾， 其标在脾。在肾者， 以火 不归源， 水泛为痰也， 肾亏是水湿痰浊生成的根本。消 渴病本已五脏柔弱， 消渴日久， 脾气更虚， 运化失司， 水 湿不化， 清浊不分， 无以升清降浊， 聚而为痰 。“痰之为 物， 随气升降， 无处不到” ， 痰浊停滞， 阻碍气血正常运 行， 致血脉凝滞而为瘀血， 又如《医学正传》 所说“津液 稠豁为痰、 为饮， 积久渗入血中， 血为之浊” ， 再者消渴 日久气阴两虚， 久病入络， 瘀血更甚 ， 《金匮要略·水气 病脉证并论》 云 “血不利则为水” ， 认为瘀血阻滞反过来 又能影响肾脏水液代谢及开合功能。
病久痰浊瘀毒阻于肾络， 蕴久化热， 痰浊又伤肾 气、 肾阳， 瘀毒乃伤肾体， 从而肾之阴阳两虚更甚。水 湿、 痰浊、 瘀血既是病理产物又作为致病因素， 互化互 生， 贯穿 DN 始终， 影响气机升降， 致使精微物质不能营 运周身， 反成离经之浊， 直趋下焦而成蛋白尿， 终致缠 绵难愈。
2 辨治经验
刘师针对 DN 脾肾亏虚、 脾失升清、 浊毒下陷的基 本病机， 提出了益气固肾、 升清降浊的治疗原则， 化痰 祛瘀泄浊除其实， 益气固肾升清以断其根， 虚实兼顾， 标本兼治。自拟糖肾升清降浊汤， 其基本组成为: 熟地 黄、 山药、 茯苓、 黄芪、 生大黄、 黄连、 片姜黄、 白僵蚕、 蝉 蜕、 牡丹皮、 泽泻、 黄葵、 当归、 怀牛膝、 积雪草、 鬼箭羽， 该方以六味地黄丸、 四君子汤合升降散加减而成。六 味地黄丸具有益气养阴、 补肾涩精之功， 柯琴曰其“君 地黄以护封蛰之本， 即佐泽泻以疏水道之滞也” ; 山药、 山茱萸补肝肾， 涩精气， 与熟地黄相伍增强补肾涩精之 功; 茯苓渗湿健脾， 既助山药益气健脾补肾， 又使山药 固脾不恋湿， 脾气得健， 湿浊得化， 已绝生痰之源; 牡丹 皮活血祛瘀、 清肾浊蕴久所化之热。脾肾亏虚得补， 调 畅气机、 升清降浊势在必行， 此时合升降散加减， 僵蚕 味辛气薄， 化痰散结， 蝉蜕质轻则升， 清轻疏散， 升阳中 之清阳; 佐以姜黄理血中之气， 利肝胆而散郁结、 泄浊 毒， 大黄苦寒， 通腑走下焦， 降阴中之浊阴， 四药相合， 浊邪得去， 清阳自展， 内外通和， 升降有序。刘师一般 重用黄芪， 久病之人必有气虚， 黄芪甘温， 益气健脾， 升 清阳利水湿， 治气虚水肿之要药， 新的研究证明黄芪能 增强和调节免疫反应， 防止或逆转尿蛋白， 对糖尿病肾 病发生发展有一定预防治疗作用 ［3 ］ 。DN 患者日久多 有血虚、 血瘀， 当归补血活血， 牛膝补肝肾、 活血利水， 《血证论》 中有云 : “痰水之壅， 由瘀血使然， 但去瘀血， 则痰水自消。 ” 二者合用气血得补， 瘀浊尽祛， 周身气血 得以运行。黄连清胃热燥湿， 黄葵清热利湿， 积雪草清 热利湿、 活血解毒， 鬼箭羽破血解毒， 现代药理学研究 及动物实验均证实上述 4 味中药有调节血糖、 血脂代 谢， 改善微循环， 改善蛋白尿等作用。全方攻补兼施， 升降并用， 使气血冲和， 浊毒得泄， 脉络通利， 气机调 畅。前期刘师课题组已运用该方对 60 例糖尿病肾病 蛋白尿期患者进行了临床研究， 发现本方可明显降低 患者血糖、 血脂浓度， 减少甚至逆转蛋白尿， 从而改善 患者代谢紊乱状态及临床症状。
刘师临床上辨证治疗本病常据此方加减， 瘀重者， 其人面色多黧黑， 舌质紫暗， 脉络迂曲， 合桃红四物汤 加减以化瘀通络; 痰瘀化热明显者， 其人多心烦， 大便 偏干， 胃中嘈杂泛酸， 合黄连温胆汤以清痰热; 偏气阴 两虚者， 其人口干舌燥， 溲赤便秘， 加用知母、 百合以滋 阴清热; 脾肾阳虚重者， 腰酸肢冷， 下肢水肿， 夜尿频 多， 加用淫羊藿、 肉桂或合金匮肾气丸温补脾肾。辨证 灵活运用， 可以更快更好达到临床治疗效果。
此外， 还应关注患者精神心理因素 。《素问》 曰:“余知百病生于气也……气行则血行， 气滞则血瘀。 ” 刘 师认为 DN 患者一般病情较重、 病程长、 预后差， 患者多 有忧虑、 烦躁、 过激的情志变化， 常使病情加重。因此， 应重视与患者交流， 注意患者心理变化， 及时进行心理 疏导。
3 临床验案
王某， 男， 50 岁。初诊日期: 2015 年 10 月 12 日。 患者泡沫尿 1 年， 加重伴双下肢水肿半月。患者 6 年前发现糖尿病， 期间一直未予治疗。3 年前因严重口 干渴、 乏力就诊， 时测空腹血糖 9． 20 mmol/L， 西医予二 甲双胍、 消渴丸口服， 后因患者原因， 未规律服药， 期间 间断口服二甲双胍， 未严格监测血糖。1 年前患者发现 小便带有泡沫， 仍未引起重视。半月前突然出现双下 肢水肿进行性加重， 大量泡沫尿， 口干， 头昏沉， 双足略 有麻木， 同时伴有神疲乏力、 食欲不振等症状， 夜眠差， 大便稍干， 两三日 1 次， 小便黄; 舌质暗红、 苔黄厚腻， 脉弦滑。患者平素工作繁忙， 经常熬夜， 嗜食肥甘厚 味， 饮酒如浆。体格检查: 形体偏胖， 体质量指数 ( BMI) 27． 8 kg/m 2 ， 血压 145/90 mmHg。辅助检查: 空 腹血糖 8． 92 mmol/L， TC 5． 96 mmol/l， TG 2． 67 mmol/ L， LDL 3． 55 mmol/L， HDL 0． 98 mmol/L; 糖化血红蛋白 8． 2%; 肝肾功能基本正常。尿常规: 尿糖( + + ) 、 尿蛋 白( + ～ + + ) 、 尿酮体( － ) ; 24 h 尿蛋白定量 1． 0 g 左 右。彩超示: 胆囊壁粗糙， 中度脂肪肝。
诊断: 2 型糖尿病， 糖尿病肾病Ⅳ期并周围神经病 变; 高脂血症; 高血压; 中度脂肪肝。辨证: 脾肾亏虚， 脾失升清， 浊毒下陷。治法: 益气固肾， 升清降浊。方 以糖肾升清降浊汤加减。
处方: 熟地黄20 g， 山药12 g， 茯苓10 g， 黄芪30 g， 生大黄( 后下) 10 g， 黄连 9 g， 片姜黄 6 g， 白僵蚕 10 g， 蝉蜕 6 g， 牡丹皮 12 g， 泽泻 16 g， 黄葵 15 g， 怀牛膝 15 g， 积雪草 20 g， 鬼箭羽 30 g。每日 1 剂， 水煎服， 分 3 次饭后温服， 并调整为胰岛素强化控制血糖， 嘱患者 规律饮食起居， 清淡饮食， 限酒， 适当运动。
二诊( 10 月 26 日) : 下肢水肿明显减轻， 精神状态 较前明显好转， 仍有轻微泡沫尿， 大便偏稀， 舌苔较前 转薄， 上方去黄连， 大黄减至 5 g。
三诊( 11 月 3 日) : 下肢水肿消失， 未见泡沫尿， 舌 苔薄白， 复查血糖、 血脂、 尿糖均正常， 糖化血红蛋白 6． 9%， 尿蛋白( － ) ， 改为丸药继服半年， 巩固疗效。随 访病情稳定。
4 体会
李东垣的 《脾胃论》 是升清降浊法的鼻祖， 刘师在 临床中遵其理、 偱其法， 治疗糖尿病肾病蛋白尿期时， 针对其虚实并见， 脾肾亏虚、 脾失升清、 浊毒下陷的病 机特点， 以益气固肾升清、 化痰祛瘀泄浊为治疗法则， 虚实兼顾、 标本兼治， 既缓解了临床症状， 又能改善理 化指标， 从而延缓或阻止 DN 的进展和减轻疾病造成的 损害， 提高 DN 患者的生活质量。
来源：上海中医药杂志 作者：焦东方 刘爱华 孙晓泽