来源：中国中医药报 作者：庞国明 贾林梦 王凯 锋袁峰
医案实录 郑某，男，56岁，开封市人。2016年2月29日初诊。4年前于当地医院体检时查空腹血糖：6.7毫摩尔/升，未予治疗，血糖逐渐升高，近日自测空腹血糖：10.15毫摩尔/升，诊断为“糖尿病”。诊见：面色萎黄，多尿，双下肢及眼睑浮肿，夜尿3次，伴有泡沫，偶有口干、耳鸣，时有自汗、盗汗，双手麻木，右手为重，腰部时有酸沉不适，舌质淡暗，苔薄白，舌体胖，脉沉细。嘱患者2月30日抽血查胰岛功能等，3月1日胰岛功能结果回示:空腹及餐后1、2、3血糖分别为：10.68、15.9、16.4、12.68毫摩尔/升；空腹及餐后1、2、3小时胰岛素分别为：14.8、24、43、26.5微国际单位/毫升；空腹及餐后1、2、3小时胰高血糖素分别为:89.4、121.7、102.2、100.2皮克/毫升；空腹及餐后1、2、3小时 C-肽分别为：2.49、3.6、5.44、4.94纳克/毫升；糖化血红蛋白： 9.0%。 诊断：2型糖尿病。 辨证：脾肾气虚湿瘀互结证。 治则：健脾固肾，化湿活瘀，降浊调糖。 方药：四君子汤和参芪地黄汤加减：太子参30克、生黄芪50克、云茯苓30克、猪苓30克、生地黄30克、生山药30克、炒苍术20克、炒白术20克、山萸肉30克、建泽泻30克、粉丹皮10克、紫丹参50克、薏苡仁30克、仙鹤草60克、炒枳壳10克日1剂水煎，早晚温服。糖尿康片8片、黄连降糖片5片、十一味益肾降糖片5片，均日3次口服。 6月28日二诊：今日血糖空腹 6.2～8.4毫摩尔/升，餐后2小时 8～9.1毫摩尔/升；停药3天复查胰岛功能结果回示：空腹及餐后1、2、3小时血糖分别为：6.73、12.8、11.7、9.87毫摩尔/升；空腹及餐后1、2、3小时胰岛素分别为：8.7、37、43.2、29.9微国际单位/毫升；空腹及餐后1、2、3小时胰高血糖素分别为：112.2、98.5、96.1、106.8皮克/毫升；空腹及餐后1、2、3小时C-肽分别为1.84、3.92、5.3、5.15纳克/毫升；糖化血红蛋白： 5.0%。诊见：夜尿1-2次/日，泡沫消失；舌质淡红，苔薄白，脉沉细。参考近期血糖控制情况，减少成药服用量，调整方案为:糖尿康片5片黄连降糖片5片均日3次口服。 医案分析 《灵枢·五变》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。《素问·上古天真论》曰：“……七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极……”患者年过半百，脏腑亏损。脾虚，脾失健运，失于濡养，故面色萎黄；肾气为肾精化生之气，对各脏腑、组织器官具有温煦和推动作用，肾气不足，机能活动减弱，肾气不固则夜尿频；肾气、肾阳虚衰，蒸化失司，水湿内蕴，日久可影响脾气、脾阳的运化，导致双下肢及眼睑浮肿；《灵枢·脉度》曰：“肾气通于耳，肾合则耳能闻五音矣”，肾精及肾气虚衰，则髓海失养，则耳鸣；脾肾两虚，则固摄失司，故患者自汗、盗汗；病程日久，水湿、瘀血内阻，则双手麻木；“腰为肾之府”，肾气不足则腰膝酸软；舌质暗、舌体胖有齿痕亦是脾肾气虚，湿瘀互阻的表现。患者用药4个月，停药7天复查胰岛功能：空腹及餐后1、2、3小时血糖较2016年3月1日都有明显下降，可见纯中药降糖确有疗效；餐后1、2、3小时胰岛素较2016年3月1日明显增高；餐后1、2小时胰高血糖素较2016年3月1日减少，糖化血红蛋白恢复正常，提示胰岛功能较前改善,药中的矢。 用法要旨 一、方证对应，以法统方笔者根据多年临床经验认识到糖尿病病机复杂，不同阶段临床表现各异，因此必须抓住其病机的动态演变规律，施以相应的治法。在应用经方治疗糖尿病的过程中，主要是参照方证对应及紧扣病机，以法统方的原则，由于方合病机，故常可获桴鼓之效。 二、脾肾双亏者，重在固肾以健脾窦材的《扁鹊心书》中指出：“消渴虽有上中下之分，总由于损耗津液所致，盖肾为津液之源，脾为津液之本，本源亏而消渴之证从此致矣。”《灵枢·口问》曰：“中气不足，溲便为之变。”笔者在多年临床实践中体会到2型糖尿病脾肾双亏者多由先、后天之本源亏损所致，肾为先天之本，主藏精而寓元阴元阳，肾气、肾阳虚衰，蒸化失司，可影响脾气、脾阳的运化，导致水湿内蕴；而脾气、脾阳失运，水湿内生，经久不愈，可发展至肾水泛滥，最终导致脾肾两虚。 三、识病明证，指导用药2型糖尿病中医辨证属脾肾气虚兼瘀，治以“健脾固肾，化湿活瘀，降浊调糖”为则，以四君子汤合参芪地黄汤为主加减。方中以太子参、丹参为君药，太子参补益脾肺之气，脾气恢复则水湿得以布散，丹参清热凉血活血，一味丹参，功同四物，血液得以畅通不至于停滞；臣以生地黄清热凉血活血，山茱萸补益肝肾，山药补益脾肾之气，为平补三焦之良药，泽泻利湿以泄肾浊，茯苓、猪苓淡渗脾湿，并助山药之健运，与泽泻共泄肾浊；佐以丹皮清泄虚热，并制山茱萸之温涩，苍、白术以燥湿健脾，薏苡仁以健脾渗湿，用大剂量仙鹤草以敛阴止汗；使以少量枳壳、以加强全方升动之功。针对血糖和辨证灵活选用调糖成药如糖尿康片、黄连降糖片以及改善尿蛋白的十一味益肾联合应用，临证根据血糖及症状改善情况调整剂量，药中的矢，若效桴鼓。（庞国明 贾林梦 王凯 锋袁峰 河南省开封市中医院）