近年国内外学者对血糖波动的关注越来越多， 波 动性高血糖导致机体炎症反应、 自由基增多以及通过 蛋白激酶 C、 多元醇、 糖基化终产物、 己糖胺、 核因子 κB 系统、 高血糖记忆效应等途径引发血管内皮损伤、 动脉粥样硬化， 是糖尿病血管病变的始动环节 ［1 －2 ］ 。 目前西医降糖药物的优势在于能够快速有效的降糖， 但血糖波动大、 低血糖风险及各种慢性并发症的隐患 依然存在。中医药的整体调节作用异于西药降糖的强 制性， 可纠正各种致病因素导致的人体阴阳不平衡， 及 时使人体恢复稳态， 其整体调节和稳定血糖的独特优 势有望成为减少血糖波动的糖尿病中医治疗新突破 口。本文从中医学 “凡土脏取决于胆” 理论切入， 结合 现代医学， 阐述调节血糖波动的机理， 希冀给临床治疗 用药提供思路。
1 减少血糖波动是目前血糖控制的重点和难点
2 型糖尿病(T2DM)是一种由遗传和环境因素共 同引起的复杂内分泌疾病。2015 年 12 月在加拿大举 行的世界糖尿病大会发布了第 7 版糖尿病概览— — —全 球目前约 4. 15 亿糖尿病患者， 国际糖尿病联盟(IDF) 预测， 2040 年全球将有 6. 42 亿糖尿病患者。中国糖 尿病患者人数位居榜首， 已达 1. 1 亿 ［3 ］ ， 18 岁以上人 群糖尿病的患病率为 9. 7% ［4 ］ 。2 型糖尿病患者由于 胰岛功能降低， 血糖调节机制受损， 饮食控制不佳、 用 药不当以及治疗依从性差等因素， 导致波动性高血糖。 研究显示， 2 型糖尿病患者血糖变异系数 ( CV) 达 34. 6% ［5 ］ 。日内及日间血糖波动幅度明显增大， 是正 常血糖调节人群的 3 倍和 2. 5 倍 ［6 ］ 。临床及实验研究 结果表明波动性高血糖危害甚至比稳定高血糖更 大 ［7 ］ 。认为是引起心血管并发症的另一个独立危险因 素 ［8 ］ 。目前常规西药治疗糖尿病是临床主流手段， 以 胰岛素、 口服降糖药为主， 如二甲双胍、 阿卡波糖、 瑞格 列奈、 GLP － 1、 DPP － 4 抑制剂等， 临床实践发现治疗 方案存在血糖控制越严格， 低血糖事件发生率越高、 血 糖波动幅度越大、 并发症发病率越高的问题。因此控 制血糖波动是治疗的重点， 亦是血糖控制的难点。
2 中医学对 “凡土脏取决于胆” 的理论分析
《素问·六节藏象论》 记载 “脾胃大小肠三焦膀胱 者， 仓廪之本， 营之居也， 名日器， 能化糟粕， 转味而入 出者也， 其华在唇四白， 其充在肌， 其味甘， 其色黄， 此 至阴之类， 通于土气， 凡十一脏， 取决于胆也” ［9 ］ 。历代 医家对此段最后一句 “凡十一脏， 取决于胆也” 见解不 同， 但根据校勘、 病理生理特点分析， 此句应为“凡土 脏， 取决于胆也” 。揭示了胆与“至阴之类” 的脾脏及 胃、 大小肠、 三焦、 膀胱五腑的内在联系， 强调了胆在脏 腑活动中的重要性。
2. 1 “脾胰同源” 共属中医脾之功能范畴 中医学中 的脾是解剖、 生理、 病理等系统功能的整体概括， 包括 现代医学所指的 “胰” 的功能， 即“脾胰同源 ” 。《难经 ·四十二难》 曰 :“脾重二斤三两， 扁广三寸， 长五寸， 有散膏半斤” ［10 ］ 。按秦汉时期度量衡制换算， 其形状 与现代医学胰腺相似。王清任在《医林改错》 所绘脾 扁长而中有一管， 名曰 “珑管” ， 所绘外形极似胰脏， 珑 管相当于现代医学的胰管 ［11 ］ 。《中华大字典·肉部》 载 :“膵， 胰也。亦谓之甜肉。日本谓之膵” 。脾胃位 于中焦， 胃主受纳腐熟水谷， 脾主运化水谷、 水液， 具有 脾气散精、 水精四布之生理功能。现代学者认为“甜 肉之汁” 即为现今胰腺分泌物， 包括胰腺外分泌腺分 泌的多种辅助消化的酶类， 是“脾主运化” 的物质基 础， 而胰腺内分泌腺分泌的激素， 尤其是胰岛素是“脾 气散精” 的物质基础 ［12 ］ 。
2. 2 胆助脾胃腐熟运化水谷 胆藏精汁， 清而不浊， 《内经》 称之为“中精之府” 。《难经·四十二难》 载: 胆内 “盛精汁三合” ， 胆汁由肝之精气化生 ， 《东医宝 鉴》 云 :“肝之余气， 溢入于胆， 聚而成精” ［13 ］ 。吴鞠通 《医医病书·小便论》 指出胆汁排泄 :“胆无出路， 借小 肠以为出路” 。叶霖在《难经正义》 中指出胆汁“感肝 木之气化而成， 人食后小肠饱满， 肠头上逼胆囊， 使其 汁流入小肠之中， 以融化食物， 而利传渣滓。若胆汁不 足， 则精粗不分， 粪色白洁而无黄” ， 可见胆中精汁流 入肠腔， 参与水谷的消化。足少阳胆经通过大迎、 缺盆 等穴与足阳明胃经相交接， 为胆与脾胃的生理病理相 关奠定基础。相火充沛， 中焦土脏才能得以温养以腐 熟水谷。赵献可《医贯》 云 :“饮食入胃， 犹水谷在釜 中， 非火不能熟， 脾能化食， 全赖少阳相火之无形者” 。 张锡纯《医学衷中参西录》 中指出“盖肝之系下连气 海， 兼有相火寄生其中……为其寄生相火也， 可借火以 生土， 脾胃之饮食更赖之熟腐” ［14 ］ 。由此可见胃之腐 熟水谷， 脾之运化水谷精微的功能均依赖胆。
2. 3 胆助脾气散精， 精微四布 胆为阳木， 主少阳春 升之气， 能通达全身阴阳之气。张志聪《黄帝内经素 问集注》 曰 :“胆主甲子， 为五运六气之首， 胆气升则十 一脏腑之气皆升” 。胆为腑， 以降为和， 以通为用， 具 有能升能降之性， 调节脏腑气机升降出入。李东垣 《脾胃论》 载“胆者， 少阳春升之气， 春气生则万物安” “脾升胃降， 有赖少阳之转枢焉” 。唐宗海 《医学见能》 载胆 “主升清降浊， 疏利中土” ， 能助脾胃气机和调， 脾 升胃降， 脾气散精， 精微四布 。《素问·宝命全形论》 云 :“若木性疏泄条达， 气机和调， 少火充盈， 则脾胃健 运， 气血生化有源， 转输如常， 即 ‘土得木而达’ ” ［15 ］ 。
3 结合现代医学阐述 “凡土脏取决于胆” 维持人体血 糖水平稳定的机制
3. 1 胆汁酸 － TGＲ － 5 信号通路 胆汁酸是胆汁的 重要成分， 在肝细胞内以胆固醇为原料直接合成的胆 汁酸称为初级胆汁酸， 初级胆汁酸必须经由肠道菌群 作用脱羟基而成次级胆汁酸 ［16 ］ 。TGＲ5 属于 G 蛋白偶 联受体家族成员， 是一种新型胆汁酸受体。不同的胆 汁酸激活 TGＲ5 的能力不同， 体外培养条件下， 次级胆 汁酸是 TGＲ5 最好的激动剂 ［17 ］ 。TGＲ5 在人体内广泛 表达， 其表达水平在不同组织中各有不同， 肝、 肠、 棕色 脂肪组织和脾高度表达 TGＲ5 ［18 －19 ］ 。棕色脂肪组织 中， 通过胆汁酸激活 TGＲ5， 增加能量消耗， 从而预防 肥胖和胰岛素抵抗 ［20 ］ 。胆汁酸作为信号分子激活 TGＲ5， 通过影响肠促胰岛素系统， 促进肠道 L 细胞分 泌胰升糖素样肽 1(GLP －1)， 其 GLP － 1 受体(GLP － 1Ｒ)结合后， 可促进胰腺 β 细胞的胰岛素分泌、 抑制胰 腺 α 细胞不适当的胰升糖素分泌、 延缓胃排空及抑制 食欲， 达到调节血糖稳态的作用 ［21 －23 ］ 。
3. 2 少阳相火温养土脏、 精汁融化食物、 胆气助脾散 精， 共同维持人体血糖水平稳定 少阳胆之相火温养 中焦脾胃， 胆气升降和调适时排泄胆中精汁融化食物， 共助脾胃腐熟运化水谷， 即将饮食大团块机械消化为 小团块， 并在胃液消化酶、 胰液(胰消化酶)、 胆汁、 小 肠液作用下进行化学性和机械性消化， 各种营养成分 逐渐分解为可吸收小分子物质， 以供人体组织吸收。
随进食增加血糖逐渐升高， 胆汁酸激活 TGＲ5 信号通 路， 促进具有葡萄糖依赖性的 GLP － 1 分泌， 进而促进 胰岛素分泌、 抑制胰升糖素分泌、 延缓胃排空及抑制食 欲;胆之升降之性助脾气散精， 精微四布， 即在胰腺内 分泌激素， 尤其是胰岛素作用下， 促进组织细胞对葡萄 糖的摄取和利用， 促进糖原合成， 抑制糖异生， 改善摄 食后高血糖状态， 维持人体血糖水平稳定。
综上所述， 少阳胆之相火温养中焦脾胃， 胆气升降 和调适时排泄胆中精汁融化食物， 助脾胃腐熟运化水 谷;胆气能升能降， 调畅气机， 助脾气散精， 精微四布， 实具 “凡土脏取决于胆” 之意。临床运用中医药治疗 2 型糖尿病时， 除益气养阴， 活血通络外， 兼顾恢复胆的 生理特性:顺应在阴之至极， 而阳气始生的子时(23: 00—1:00， 胆经主令) 入睡， 误扰阳气， 促使脏腑阳气 充盛， 少阳相火得以温养土脏;顺应胆升降之性， 调肝 气以疏胆气， 维持脾胃升降出入正常;胆之气机正常， 胆中精汁得以适时排泄， 助土脏腐熟运化， 达到共同稳 定人体血糖水平的作用。
来源：辽宁中医杂志 作者：张翕宇 王鹤亭 刘桠 谢春光