随着人们生活水平的不断提高及饮食结构的日益 丰富， 糖尿病患者不断增多， 且在这种趋势下， 高尿酸 血症患病率也逐渐升高。有研究表明， T2DM 患者中 有 20. 93% ［1 ］ 发展至 HUA， 而非糖尿病患者 HUA 发病 率仅为 9. 53% ［2 ］ 。PI 为胰岛素的前体物质， 近年来， 被众多学者作为预测 T2DM 的指标， 即高 PI 血症和不 成比例的 PI 增高是胰岛 β 细胞功能缺陷的表现之 一 ［3 ］ 。本文旨在探讨 PI 是否为 T2DM 并 HUA 中医证 型及其相关危险因素的影响指标。
1 资料与方法
1. 1 研究对象 选取辽宁中医药大学附属第一医院 内分泌科 2016 年 10 月 1 日—2017 年 1 月 1 日在院的 T2DM 患者 80 例， 其中男 57 例， 女 23 例。所选患者 均符合 1999 年 WHO 的糖尿病诊断标准(具有多饮、 多食、 多尿、 体重下降等典型糖尿病症状伴随机血糖≥ 11. 1 mmol/L， 或空腹血糖≥7. 0 mmol/L， 或糖负荷 2 h 血糖≥11. 1 mmol/L)。按照高尿酸血症的诊断标准 ［4 ］ (男性及绝经后女性≥420 μmol/， 绝经前女性≥360 mmol/L)， 分为单纯 T2DM 组 40 例， 其中男 27 例， 女 13 例;T2DM 合并 HUA 组 40 例， 其中男 30 例， 女 10 例。排除标准:①患有其他类型的糖尿病者;②继发高 尿酸血症者:泌尿系统疾病(肾结石、 肾衰、 尿路梗阻 等)， 血液病(白血病等)， 胰腺炎， 恶性肿瘤， 发热、 急 性病等;③服用降尿酸剂及影响尿酸药物(利尿剂等) 者。
1. 2 研究方法 收集所有入选患者 BMI、 腹围、 血压、 胰岛素原(PI)、 总胆固醇(CHOL)、 甘油三酯(TG)、 高 密低脂蛋白(HDL － C)、 低密度脂蛋白(LDL － C)、 载 脂蛋白 A1(APO － A1)、 载脂蛋白 B(APO － B)、 脂蛋 白(LPa)、 空腹血糖(GLU)、 糖化血红蛋白(HbA1C)、 空腹 C 肽(FC － P)、 空腹胰岛素(FIN)、 尿酸(UA)、 C 反应蛋白(CＲP)， 所有指标均于入院第 2 天空腹 8h 以 上的清晨采集。其中， CHOL、 TG、 HDL － C、 LDL － C、 APO － A1、 APO － B、 LPa、 UA、 CＲP 均采用日立全自动 生化分析仪检测， GLU 采用葡萄糖酶氧化法， HbA1C 采用层析法， PI、 FIN、 FC － P 均采用发光免疫法。中医 辨证参照 《中医诊断学》 (第 8 版)， 由副主任级别以上 医师按照其舌脉、 症状、 体征， 四诊合参， 将 T2DM 合并 HUA 患者分为风寒湿热、 痰瘀痹阻、 气阴两虚、 阴阳两 虚 4 个证型。
1. 3 统计学方法 应用 SPSS 17. 0 进行统计分析。 正态分布的连续变量用( 珋 x ± s)表示， 两组间比较采用 t 检验， 多组间比较采用方差分析， 组间两两比较采用 SNK 检验;分类变量组间比较采用卡方检验， 并应用 Spearman 进行相关分析， 最后采用 Logistic 回归分析 其危险因素分析。
2 结果
2. 1 T2DM 合并各 HUA 不同证型相关因素分析 经 单因素方差分析， T2DM 合并 HUA 组患者四种证型间 血脂、 血糖、 血压、 尿酸等各指标均无统计学差异(P ＞ 0. 05)， 仅在病程、 BMI、 腹围、 胰岛素原上有显著差异 (P ＜0. 05)。应用 SNK 检验， 将具有差异的四种因素 进行两两比较， 结果显示， 阴阳两虚型与风寒湿热型、 痰瘀痹阻型、 气阴两虚型 3 组对比具有显著性差异(P ＜0. 05)， 且随着病情进展， 患者在 BMI、 腹围、 及胰岛 素原上均呈现上升趋势， 见表 1。
表 1 各证型资料对比( 珋 x ± s)
证型 例数(个) 年龄(岁) 病程(月) BMI(kg/m 2 ) 腹围(cm) 胰岛素原(pg/mL)
风寒湿热型 7 58. 9 ±18. 07 49. 1 ±81. 81 * 24. 57 ±2. 23 * 83. 34 ±7. 60 * 191. 61 ±253. 20 *
痰瘀痹阻型 12 47. 5 ±9. 20 67. 8 ±59. 74 * 25. 45 ±1. 88 * 88. 08 ±6. 05 * 172. 59 ±126. 09 *
气阴两虚型 13 62. 6 ±12. 67 154. 2 ±90. 97 * 24. 77 ±2. 44 * 85. 15 ±6. 42 * 240. 04 ±134. 09 *
阴阳两虚型 8 59. 8 ±14. 79 132. 5 ±119. 55 28. 18 ±3. 61 96. 96 ±8. 76 423. 93 ±273. 38
注:与阴阳两虚型相比， * P ＜0. 05
2. 2 PI 水平与 T2DM 合并 HUA 各证型关系 T2DM + HUA 组患者按照 PI 参考值 30 ～ 180 pg/mL 分为正 常 PI 及高 PI 两组(所纳入患者无低 PI)， 组间进行 Fishier 检验， PI 水平对四种证型具有显著性差异(P ＜ 0. 05)。且随着 PI 超过正常范围， 气阴两虚型及阴阳 两虚型患者较风寒湿热型及痰瘀痹阻型患者有所增 加。(见表 2)
表 2 各证型胰岛素原水平比较［例(%)］
证型 合计 正常 PI 高 PI
风寒湿热型 7 5(71. 4) 2(28. 6)
痰瘀痹阻型 12 9(75. 0) 3(25. 0)
气阴两虚型 13 4(30. 8) 9(69. 2)
阴阳两虚型 8 2(25. 0) 6(75. 0)
注:λ 2 =7. 872， P =0. 045
2. 3 两组临床资料比较 两组患者年龄、 病程、 性别、 高血压患病率等比较， 均无统计学意义(P ＞ 0. 05)， 但 在 BMI、 腹围、 TG、 HDL － C、 PI、 UA 上有显著差异(P ＜ 0. 05)， 见表 3。
2. 4 PI 与影响指标的 Spearman 相关分析 相关分析 显示， PI 与 BMI、 腹围、 TG、 UA 均呈正相关(均 P ＜ 0. 05)， 与 HDL － C 呈负相关(P ＜0. 05)， 见表 4。 2. 5 各组间 PI 与 HUA 发病率比较 根据 PI 水平采 用四分位数法分为 P1(246. 78 ＜ pmmol/L)亚组59 例、 P2(246. 78 ～483. 72 pmmol/L)亚组 13 例、 P3(483. 72 ～720. 66 pmmol/L)亚组 7 例和 P4(≥720. 66 pmmol/ L)亚组2 例。与 P1 组比较， P2、 P3 组 UA 水平及 HUA 发病率均显著升高(P ＜0. 05)， 见表 5。
表 3 单纯 T2DM 及 T2DM 合并 HUA 两组患者临床资料对比( 珋 x ± s)
组别 年龄(岁) 病程(月) BMI(kg/m 2 ) 腹围(cm) PI(pg/mL) CHOL(mmol/L)
T2DM 61. 8 ±11. 14 125. 6 ±87. 85 25. 63 ±4. 11 88. 30 ±9. 60 193. 50 ±169. 47 5. 15 ±0. 80
T2DM + HUA 56. 9 ±14. 25 105. 5 ±95. 37 28. 62 ±2. 78 89. 08 ±8. 30 248. 11 ±204. 90 5. 44 ±1. 10
P 值
0. 891 0. 975 0. 035 0. 047 0. 039 0. 678
组别 TG(mmol/L) HDL － C(mmol/L) LDL － C(mmol/L) APO － A1(g/L) APO － B(g/L) LPa(mg/dL)
T2DM 1. 83 ±1. 11 1. 14 ±0. 35 3. 15 ±0. 76 1. 17 ±0. 20 1. 06 ±0. 38 16. 14 ±20. 19
T2DM + HUA 2. 12 ±1. 19 1. 11 ±0. 27 3. 37 ±0. 95 4. 76 ±20. 72 1. 09 ±0. 24 23. 27 ±23. 48
P 值
0. 043 0. 024 0. 056 0. 832 0. 554 0. 734
组别 GLU(mmol/l) UA(umol/L) HbA1c(%) CＲP(mg/L) FC － P(ng/mL) FIN(uU/mL)
T2DM 8. 46 ±2. 57 323. 05 ±63. 44 8. 94 ±1. 86 3. 69 ±4. 26 1. 49 ±0. 80 9. 73 ±4. 99
T2DM + HUA 8. 70 ±3. 74 509. 03 ±163. 09 8. 25 ±2. 26 4. 90 ±8. 68 1. 90 ±1. 70 9. 92 ±3. 90
P 值
0. 778 0. 004 0. 894 0. 798 0. 693 0. 667
表 4 T2DM 合并 HUAPI 与上述影响指标的 Spearman 相关分析
变量 r P 值
BMI 0. 469 0. 010
腹围 0. 432 0. 038
TG 0. 376 0. 013
HDL － C －0. 352 0. 001
UA 0. 661 0. 019
表 5 各组间 PI 与 HUA 发病率比较
组别 例数 UA(μmol/L) HUA
P1(246. 78 ＜ pmmol/L) 58 383. 85 ±93. 33 24(43. 10)
P2(246. 78 ～483. 72 pmmol/L) 13 433. 31 ±100. 16 * 9(69. 23) *
P3(483. 72 ～720. 66pmmol/L) 7 498. 50 ±38. 18 * 6(85. 71) *
P4(≥720. 66 pmmol/L) 2 667. 67 ±394. 25 1(50. 00)
注:与 P1 相比， * P ＜0. 05
2. 6 PI 与 T2DM 合并 HUA 相关危险度的 Logistic 回 归分析 依次校正 BMI、 腹围及血脂， 可发现 OＲ 值随 着校正因素增多而逐渐减少， 直至无显著性差异(P ＞ 0. 05)， 见表 6。
3 讨论
HUA 目前在中医领域尚无准确病名， 钱王中等 ［5 ］ 在国医大师朱良春命名痛风为 “浊瘀痹” ［6 ］ 的基础上， 将 HUA 命为 “浊瘀病” 。笔者认为， T2DM 与 HUA 均 为代谢疾病， 按照致病因素， 可分别称为“糖浊病” ［7 ］ 及 “痰浊病” ， 两者合病则可统称为 “浊瘀病” 。本研 究中， 各证型在血脂、 血糖、 血压、 尿酸等各指标无显著 差异， 但在病程、 BMI、 腹围、 胰岛素原上有显著差异， 此结果与马长青等 ［8 ］ 的研究结果相同， 可推测 4 种证 型为该病发展的不同阶段， 即与其他 3 种证型相比， 阴 阳两虚为该病的晚期。另外， PI 水平影响亦着该病的 四种证型， 故可将 PI 作为其病理因素 “浊瘀” ， 本病中 医机制可能为平素饮食不节， 嗜食肥甘厚味， 损伤脾 胃， 痰浊内生， 阻滞经络， 加之外邪侵袭， 寒热失调， 而 形成痰浊痹阻及风寒湿痹两种证候;疾病日久， 则耗气 伤阴， 阴损及阳故形成气阴两虚及阴阳两虚两种证候。 可见， PI 水平决定着该病由实致虚的过程。
表 6 PI 与 T2DM 合并 HUA 相关危险度的 Logistic 回归分析
组别 校正前 OＲ(95%CI) P 值 校正 BMI、 腹围后 OＲ(95%CI) P 值 校正 BMI、 腹围、 血脂后 OＲ(95%CI) P 值
P1(246. 78 ＜ pmmol/L) 1. 000(参照组) 1. 000(参照组) 1. 000(参照组)
P2(246. 78 ～483. 72 pmmol/L) 0. 327(0. 090 ～1. 182) 0. 027 0. 234(0. 053 ～1. 041) 0. 044 0. 143(0. 332 ～0. 793) 0. 623
P3(483. 72 ～720. 66pmmol/L) 1. 147(0. 116 ～2. 338) 0. 039 1. 006(1. 065 ～1. 765) 0. 578 0. 988(1. 837 ～1. 938) 0. 776
P4(≥720. 66 pmmol/L) 2. 735(1. 044 ～3. 330) 0. 548 2. 236(1. 961 ～2. 438) 0. 735 1. 643(2. 387 ～2. 883) 0. 984
大量研究发现， 高尿酸血症发病机制与胰岛素抵 抗(IＲ)有关， 且 Cigolini 等 ［9 ］ 研究表明， UA 水平与 FIN 呈正相关。故其机制从两方面阐述:(1)排泄过少:可 能为 IＲ 形成高 FIN 血症， 刺激肾近端小管上皮细胞刷 状缘， 促进 Na + － H + 交换， 进而促使尿酸盐阴离子和 Na + 交换， 竞争性抑制 UA 排泄， 故使血 UA 增加 ［10 ］ ;
(2)生成过多:在 IＲ 状态下， 糖的酵解中间产物向 5 － 磷酸核糖和磷酸核糖焦磷酸转移， 致使 UA 生成增 多 ［11 ］ 。因既往研究中测得的 FIN 结果可能与 PI 存在 交叉反应， 故不能明确 UA 究竟与上述何种因素有关。 本研究中， 相比单纯 T2DM 组， T2DM 合并 HUA 患者 普遍存在体型的改变(表现为 BMI 及腹围的增加)以 及更为严重的糖、 脂代谢异常， 这与马静等 ［12 ］ 的研究 一致。且 PI 与 TG 及 HDL － C 相关， 表明其可能为血 脂异常的影响因素， 但具体机制目前尚无定论， 可能与 PI 有类胰岛素作用， 影响肝脂酶对 TG 的降解及 HDL － C 的合成有关。另外， PI 水平可作为 T2DM 合并 HUA 的独立危险因素， 这一结果是在逐步校正血脂等 相关因素下得到的， 具有较高可信度， 且其显著性要优 于 FIN。但因本研究样本容量较小， P4 亚组频数过 少， 故此组在回归分析中尚无显著差异(P 均大于 0. 05)， 相信增加样本量， 差异可更加显著。
综上所述， PI 作为致病因素“浊瘀” 不仅影响 T2DM 合并 HUA 的证型， 且可作为 T2DM 患者发生 HUA 的危险因素， 并与脂代谢有关。因此， 在以后的 研究中， 应加大样本容量， 进一步探讨其相关性， 并通 过实验研究其发病机制， 将是今后的研究方向。
来源：辽宁中医杂志 作者：由露莎 郑曙琴