尚品洁治疗糖尿病经验 对病因病机的认识

尚品洁主任医师，从医50余载，治学严谨，勤于临证，主攻内科疑难杂病，积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟师伺诊，获益良多，现将尚老治疗糖尿病经验总结如下。 对病因病机的认识 尚老诊治糖尿病多从脾肾着手，而不拘于“阴虚燥热”之论。认为糖尿病虽与肺燥、胃热有关，但关键在脾肾亏虚。 1脾肾不足是导致糖尿病的主要病机 尚老认为糖尿病的主要病机为脾肾不足，即脾肾亏虚。《灵枢·本脏》谓：“脾脆则善病消瘅易伤。”明确指出脾虚是发生消瘅的重要病因；脾胃受损，脾失健运则致水谷精微不得输布，五脏不得滋养，津不上乘，肺津干涸，化燥生热则口渴欲饮；脾不运化，不为胃行其津液，则胃中积热而致消谷善饥；脾虚水湿不化，其气不升反降，水谷精微不得转输而直趋下焦致小便频数，混浊味甜而量多；脾主肌肉四肢，脾虚不运，水谷不能化生精微以充养肌肉、四肢，则见倦怠乏力，形体消瘦。 肾虚亦为发生糖尿病的重要病因病机，尤其是肾阴虚。肾之真阴，为一身阴液之根本，“五脏之阴非此不能滋”，真阴亏损，肾水不足，虚火内炽，上燎于肺，中燔脾胃则烦渴大饮，多食善饥；阴虚阳盛，肾之开阖失司，固摄无权，水谷精微直趋下泄则尿多味甜。消渴病日久，阴损及阳，常见阴阳俱虚诸证，病机的关键更在于肾。老年人糖尿病更是多见肾阳虚衰，“年过四十，阴气自半”，人到老年后，由于肾气自衰，不足以滋养五脏六腑，致使人体的正常生理功能减退，乃至出现消渴等病证。肾阳虚衰，气化无力，津液不布则多饮、多尿随之而起。可见肾阳虚也是消渴的重要病机之一。 2内有郁热、痰瘀阻滞为其标 尚老认为内有郁热、痰瘀阻滞为其标，痰、瘀、郁热之成，主要责之为脾肾不足，既是糖尿病病变过程中的病理产物，又是致病因素，是为病标。 脾失健运，津液不能输布周身，津液不足而化燥生热。或因过食肥甘、醇酒厚味，致使湿热内蕴，脾胃受其困顿，中焦之气受损，运化失职。水谷之气具有温养之性，有余则生热生火，灼伤脾胃之阴津而发为消渴。或素禀不足，劳欲体虚，肾精亏虚，水亏火旺，亦致燥热内生。五志过极，郁热伤津是发生消渴的重要因素。又有血瘀日久化热、瘀郁化热等。 饮食不节，过食肥甘，损伤脾胃，或忧思、劳倦伤脾，致使脾气虚弱，纳运失职，脾运不健则聚生痰湿，湿困中焦，或日久化热，而为湿热。或因肾气不足，水失温化，凝聚为痰；脾阳失于肾之温煦，脾失健运，聚湿生痰；肺失滋养，治节失权，津液失于输布，亦可聚湿生痰；或因郁怒伤肝，致肝气郁结，疏泄失常，津液输布失常则化生痰湿；肝郁乘脾，脾胃不健则痰湿自生。血瘀贯穿在糖尿病的整个过程中，主要是由脾肾两虚所致。气为血帅，血为气母，气虚推动无力，而成瘀；阴虚火旺，营阴被灼则成瘀；情志失调，肝失条达，气滞而致瘀；阳虚则寒，寒则血凝而致瘀。痰浊内生，气机升降失调则痰浊阻络而致瘀。痰瘀交阻，产生多种并发症。 临床经验 1从脾肾入手，健脾益肾治其本 尚老认为脾肾亏虚是贯穿全程的致病因素与重要病机，饮食不节、劳倦过度、情志失调等诸多因素均可直接或间接影响脾胃功能，致脾失健运，升清失职，精气津液不能输布周身而致津液不足，燥热内盛而三消之证产生。导致肾虚的原因主要是先天禀赋不足，肾脏素虚，复因调摄失宜，房室不节，恣情纵欲或是劳伤过度、久病及肾、年高肾亏等。故治疗应抓住脾肾亏虚这个重点，临床常脾肾同治，以健脾益肾为主法，是为治本之法。重视后天之本，补脾气以助运化之功。重视先天之本，肾内寓元阴元阳，滋其阴则上润肺胃，水升火降，中焦健运，气复阴回；壮其阳则助脾运化，故可见功。观尚老遣方用药，针对脾肾亏虚有气虚、阴虚、阳虚的不同，采取不同的治法，常用四君子汤、七味白术散、参苓白术散、六味地黄汤、金匮肾气丸、真武汤、五子衍宗丸、二仙汤、二至丸等；常用药物有黄芪、淮山、苍术、玄参、人参、白术、茯苓、生地、熟地、附子、菟丝子、山茱萸、旱莲草、女贞子、仙灵脾等。 2化痰通络、清解郁热（湿热）治其标 痰、瘀、郁（湿）热既是消渴病变过程中的病理产物，又是致病因素。在疾病的发展转归过程中，三者相互影响，互为因果，可使消渴病变日渐加剧，最终导致各种并发症的出现，并可令病情复杂多变，缠绵难愈。故尚老在治疗糖尿病及其并发症时，在健脾益肾的基础上，常用活血化瘀、化痰祛浊、清解郁热（湿热）等法治其标。痰瘀之生成，与气关系密切，气可生血，又能行血，又可运化水湿。气行则血行湿化，气滞则血瘀痰聚。气虚运血无力则血滞，失于健运、聚湿则痰浊生。无论气滞或气虚皆可造成痰瘀阻滞。所以尚老遣方用药时，常用益气活血化痰之法，配合运脾理气之品，使痰化瘀除，经络疏通，脏腑阴阳恢复平衡。常用桃红四物汤、血府逐瘀汤、补阳还五汤、二陈汤、平胃散、温胆汤、白虎人参汤、五味消毒饮等。尚老在选择清热药物时，根据辨证，或清热解毒，如金银花、蒲公英、野菊花等；或清热燥湿，如黄连、黄柏、黄芩等；或养阴清热，如玄参、麦冬、生地、天花粉、葛根等；或清热化湿，如黄连、白豆蔻、玉米须等，或清解瘀热，如丹皮、赤芍、丹参等。化痰通络常用陈皮、法半夏、白豆蔻、苍术、益母草、泽兰、当归、桃仁、红花、川芎、丹参、鬼箭羽、水蛭、地龙、蜈蚣等。 3善用药对 尚老治疗糖尿病及其并发症，擅长使用各种药对，最常用的为黄芪、淮山，苍术、玄参，此乃施今墨先生所创。黄芪甘温，入手足太阴气分，补气止消渴；淮山甘平，入肺脾肾三经，补脾阴之力著，二药配合，气阴兼顾，补脾功用益彰。苍术辛苦温，入脾胃二经，燥湿健脾；玄参甘苦微寒，入肺肾二经，滋阴降火、清热解毒。苍术性辛燥但伍玄参可以制其偏而展其才，二者相伍，既能健脾又可滋阴。黄芪伍淮山，苍术配玄参，一阴一阳，一脾一肾，契合消渴日久，气阴两虚、脾肾俱亏之证。另健脾补气常用黄芪、防风，白术、茯苓，山药、莲肉等；补肾常用生地、山茱萸，女贞子、旱莲草，仙灵脾、仙茅，附子、肉桂等；养阴常用乌梅、五味子，沙参、麦冬，葛根、天花粉等；清热常用知母、黄柏，生地、黄连，金银花、黄芪，桑白皮、地骨皮等；理气常用柴胡、白芍，陈皮、枳壳等；化瘀常用桃仁、红花，丹参、黄芪、地龙，水蛭、土鳖虫，当归、川芎等；化痰祛湿常用陈皮、半夏，苍术、白术等。 另外，尚老指出治疗糖尿病中西医各有所长，应该有机结合，各取所长。同时，尚老强调糖尿病应贯彻综合调治原则。 典型病例 肖某，女，54岁。2010年12月9日初诊。反复口干8年余，加重1月。发现“糖尿病”史8年余，目前使用口服降糖药（格列美脲），就诊时空腹血糖：11.63 mmol/L，餐后2 h血糖：15.09 mmol/L。不愿加服降糖药，而就诊于尚老。刻诊：口干欲饮，心中嘈杂，饮食控制，夜寐可，小便调，大便干，2-3日1行。舌质淡红，苔白根厚，脉细滑。中医诊断：消渴；西医诊断：2型糖尿病。辨证：脾肾不足，湿热内阻。治法：健脾补肾，清热利湿。处方：黄芪30 g，玄参30 g，苍术30 g，山药30 g ，生地20 g，石斛20 g，玉竹20 g，葛根20 g，丹参20 g，黄连5 g，枳实10 g，竹茹10 g，陈皮6 g，法半夏15 g，茯苓15 g，甘草5 g。7剂。水煎服，1剂/d。2010年12月23日二诊。药后诸症减轻。舌质淡暗，苔白，脉细滑。原方苍术减为15 g，加广木香10 g，天花粉20 g，炒莱菔子30g，怀牛膝15 g，去葛根。10剂。水煎服，1剂/d。2010年1月13日三诊。药后平稳，血糖仍不太稳定，较前明显改善。间或口苦、欲饮，矢气，大便时稀、隔日一行。舌质淡暗，苔白，脉细滑。上方黄连加为15 g，并加干姜6 g，水蛭10 g，泽泻20 g。减广木香、石斛、天花粉、玉竹、炒莱菔子、怀牛膝。10剂。水煎服，1剂/d。药后诸症减轻，血糖基本控制，继续中药调理，1月后查空腹血糖：6.8 mmol/L，餐后2 h血糖：10.01 mmol/L。 [按语] 该患者病程日久，脾肾亏虚，脾虚失于健运，聚湿生痰，郁而生热，湿热内阻而见嘈杂、便秘等症；肾阴亏虚，故见口干等症，故治疗以健脾益肾、益气养阴、清热利湿为法。加丹参、水蛭等活血化瘀药物，因其舌质暗为有瘀之象，“瘀血”是贯穿糖尿病发病始终的重要病机。诸药配合，脾肾得补、气阴渐复、湿热得除、瘀血渐化，故见症状减轻，血糖控制。