释“郁”
郁， 古作 “鬱” 。 《说文解字》解释为 “木丛者” 。 清代段玉裁注引《诗·秦风·晨风》 “鬱彼北林” 毛 传： “鬱， 积也” [1] 。 可见， 郁的本义为丛生的草木， 由 此引申出 “积聚、 积滞” 义。 此外， 郁还可作愁闷解， 如《楚辞· 九叹 ·忧苦》中有 “愿假簧以舒忧兮， 志纡 郁其难释” [2] 。 “纡郁其难释” 即几经蕴结的苦闷、 忧 愁， 难以化解消释。
中医郁之滥觞
中医学中关于 “郁” 的理论， 最早出现在《黄帝 内经》 （以下简称《内经》 ） ， 主要分两种情况： 一为 运气异常致郁； 二为情志致郁。 其中因运气异常所致 “五郁” ， 被视为中医郁证之发端。 《素问·六元正纪大论》中有云： “帝曰： 善。 五 运之气， 亦复岁乎？ 岐伯曰： 郁极乃发， 待时而作也。 帝曰： 请问其所谓也？ 岐伯曰： 五常之气， 太过不及， 其发异也” [3]138 。 五运， 指木、 火、 土、 金、 水五行之气 的运动。 五运异常， 一年之中主气与客气的五行属性 相克， 就会导致木郁、 火郁、 土郁、 金郁、 水郁5种情 况， 即五郁。 五郁之发， 则影响山川草木虫兽， 进而 导致民病。 如 “金郁之发， 天洁地明， 风清气切， 大凉 乃举， 草树浮烟， 燥气以行， 霿雾数起， 杀气来至， 草 木苍干， 金乃有声。 故民病咳逆， 心胁满引少腹， 善 暴痛， 不可反侧， 嗌干， 面尘色恶” [3]138 。 而其调治之 法， 则为 “金郁泄之” [3]142 。 五郁理论， 实为运气学说 的概念， 体现了自然界气候变化和人体发病规律之 间的紧密关系。 五郁之 “郁” 指五气受抑所致郁而不 发的状态， 与后世狭义郁证含义相差甚远。 情志致郁方面， 《内经》 时代人们已经意识到， 情 志的任何变动都可使人体气机失调， 进而引起各种 病变。 《素问 · 举痛论》 中记载： “思则心有所存， 神有 所归， 正气留而不行， 故气结矣” [3]64 。 《内经》 中虽未 明确将情志致郁作为一个独立的医学概念， 但是多 次提到情绪愁闷抑郁是一种致病因素。 如《灵枢 · 本 神》 ： “愁忧者， 气闭塞而不行” [4]542 。 忧愁则气机闭塞不通， 而气机的郁闭会进一步损害脏腑功能。 此类论 述在 《内经》 中多处可见： “忧恐忿怒伤气。 气伤藏， 乃藏病” [4]535 （ 《灵枢 ·寿夭刚柔》 ） ， “悲哀愁忧则心 动， 心动则五藏六府皆摇” [4]665 （ 《灵枢 · 口问》 ） 。
历代郁的病因病机演变
东汉张仲景《伤寒论》一书中， 与郁相关的论述 有： 《伤寒论·辨脉法第一》 ： “内外不通， 上焦怫郁， 脏气相熏， 口烂食龂也” [5]5 。 怫， 郁也。 “怫郁” 是郁 遏、 不舒畅的意思。 因邪气中人， 三焦气机不畅。 《伤 寒论·辨太阳病脉证并治中第六》 ： “设面色缘缘正 赤者， 阳气怫郁在表， 当解之、 熏之。 若发汗不彻， 不足言， 阳气怫郁不得越， 当汗” [5]24 。 太阳病初起， 发汗不透彻。 阳气郁遏于表， 则满面赤红。 热邪郁滞 于里， 而见 “心下急， 郁郁微烦者” [5]31 。 《伤寒论·辨 可吐第十九》： “病胸上诸实， 胸中郁郁而痛， 不能 食” [5]67 。 实邪积于胸中， 郁郁而痛。 这里的 “怫郁” 和 “郁郁” 均有郁滞、 积聚的含义， 前者阐述的是病 机， 后者是一种病理表现。 张仲景在《金匮要略·妇人杂病脉证并治第 二十二》中提出了3个关于 “郁” 的概念， 反映出郁证 的诸多证候。 “百合病者， 百脉一宗， 悉致其病也。 意欲食复不能食， 常默默， 欲卧不能卧， 欲行不能 行” [6]7 。 该病以神志恍惚、 精神不定为主要表现。 “妇 人咽中如有炙脔， 半夏厚朴汤主之” [6]59 。 妇人咽中如 有物阻， 咯吐不出， 吞咽不下。 “妇人脏躁， 喜悲伤欲 哭， 象如神灵所作， 数欠伸， 甘麦大枣汤主之” [6]59 。 妇 女精神忧郁， 烦躁不宁， 无故悲泣， 呵欠频作， 称为 脏躁。 此三者皆起于气机的郁滞。 气逆于心， 或发为 脏躁之证； 气逆于肺， 亦可发为百合病之类； 气逆于 脾， 或发为梅核气。
隋代巢元方的《诸病源候论》为我国现存第一 部病因、 病理学专著， 记述了隋唐以前最为详尽的疾 病证候。 在《气病诸候》篇中有如下描述： “结气病 者， 忧思所生也。 心有所存， 神有所止。 气留而不行。 故结于内” [7] 。 巢元方认识到情志不舒可以致病， 对 因心神不宁、 忧虑多思而导致的气机不畅， 称为 “结 气病” ， 并提出了除结气的导引法。
南宋陈无择的《三因极一病证方论》 ， 继承发展 了 《黄帝内经》和《伤寒杂病论》的病因学理论， 创 立了病因分类的 “三因学说” ——即内因、 外因、 不内 外因。 内因即喜、 怒、 忧、 思、 悲、 恐、 惊之七情。 认 为 “情， 人之常性， 动之则先自脏腑郁发， 外形于肢 体， 为内所因” [8]22 。 内因七情与郁关系密切， 且各随 其脏腑所应而为病。 指出 “七者虽不同， 本乎一气。 脏气不行， 郁而生涎， 随气积聚， 坚大如块， 在心腹 中， 或塞咽喉， 如粉絮， 吐不出， 咽不下， 时去时来， 每发欲死， 状如神灵所作， 逆害饮食， 皆七气所生 所成” [8]131 。 七情各不相同， 但其致病病机无非一个 “气” 字。 气机郁滞， 损伤脏腑功能， 则生出涎痰。 金元时期， 刘完素在 《素问玄机原病式》 中继承 并发展了张仲景在《伤寒论》中关于 “阳气怫郁” 的 论述。 《素问玄机原病式 ·六气为病·热类》 ： “郁： 怫郁也。 结滞壅塞而气不通畅， 所谓热甚则腠埋闭 密而郁结也。 如火炼物， 热极相合， 而不能相离， 故 热郁则闭塞而不通畅也” [9]17 。 认为阳气怫郁可致外 感表证： “盖寒伤皮毛， 则腠理闭密， 阳气怫郁， 不能 通畅， 则为热也。 故伤寒身表热者， 热在表也” [9]6 。
在此篇中， 怫热郁结也被其视为多种疾病的病因病 机， 如其对 “转筋” 的解释： “但外冒于寒， 而腠理闭 密， 阳气郁结， 怫热内作， 热燥于筋， 则转筋也” [9]7 。
另如 “鼻衄” ： “衄者， 阳热怫郁， 干于足阳明， 而上热 甚， 则血妄行为鼻衄也” [9]18 。
朱丹溪认为， 气血郁滞不通是人身发病的重要 原因。 对此， 《丹溪心法·六郁》中有非常著名的论 述： “气血冲和， 万病不生， 一有怫郁， 诸病生焉。 故 人身诸病， 多生于郁” 。 他首次打破了 《内经》五郁 论， 提出六郁之说， 即气郁、 湿郁、 痰郁、 热郁、 血 郁、 食郁。 同时还明确指出六者之间， 是先由气郁， 而后湿、 痰、 热、 血、 食等随之而郁， 从而为病。 “凡 郁皆在中焦” ， 治疗上当以调理中焦气机为主。 其高 足戴原礼在朱丹溪原论之后， 详述六郁脉证： “气郁 者， 胸胁痛， 脉沉涩； 湿郁者， 周身走痛， 或关节痛， 遇阴寒则发， 脉沉细； 痰郁者， 动则喘， 寸口脉沉滑； 热郁者， 瞀闷， 小便赤， 脉沉数； 血郁者， 四肢无力， 能食便红， 脉沉； 食郁者， 嗳酸， 腹饱不能食， 人迎脉 平和， 气口脉紧盛者是也” [10] 。 文后又附治疗六郁主 药， 以苍术、 抚芎为总药， 随证加减。 可见， 朱丹溪的 六郁之论在临床辨证施治上已经形成体系。 在《医经溯洄集· 五郁论》中， 王履指出： “凡病 之起也， 多由乎郁， 郁者， 滞而不通之义， 或因所乘 而为郁， 或不因所乘而本气自郁皆郁也” [11]65 。 认为 《内经》 虽然为五运之郁立五法（即 “达之、 发之、 夺 之、 泄之、 折之” ） ， 然而五法的涵义不应局限于王冰 的注解， 如把达理解为吐， 把发理解为汗， 而是可以 与五脏生理病理相联系， 扩充运用到临床治疗中。 如 “木郁达之， 达者通畅之也。 如肝性急怒， 气逆胠胁 或胀， 火时上炎， 治以苦寒辛散而不愈者。 则用升发 之药” [11]65 。 其论述使五郁从 《内经》 的运气学说中脱 离出来。 他还强调， 郁久必损人正气： “然邪气久客， 正气必损， 今邪气虽去。 正气岂能遽平哉？ 苟不平调 正气。 使各安其位， 复其常于治郁之余。 则犹未足以 尽治法之妙” [11]68 。
自明代起， 郁证成为一个独立的病证门类， 广 泛出现于各类著作中。 在虞抟的 《医学正传》 中， “郁 证” 第一次作为独立的病证出现。 但其所述不出 《内 经》五郁和朱丹溪六郁学说范畴。 明太医院医官徐 春甫编纂的《古今医统大全》 ， 撰取历代医源， 专立 郁证门， 详述病机、 脉候、 治法、 药方和医案。 其五郁 非《内经》 之五郁， 而是将郁与五脏相对应， 阐发五 脏机能失调的外在表现。 如 “心郁者， 神气昏昧， 心 胸微闷， 主事健忘者是也” 。 其中也有关于情志致郁 的论述： “郁为七情不舒， 遂成郁结， 既郁之久， 病变 多端。 男子得之， 或变为虚怯， 或变嗝噎， 气满腹胀 等证； 妇女得之， 或为不月， 或为堕胎， 崩带虚劳等 证” [12] 。 明确指出郁证的病因在情志方面。 同时， 还 认识到郁病日久， 可以引发多种临床症状。 该篇所列 医案亦多为情志致郁。
赵献可对 《内经》 五郁颇多识见， 他在 《医贯 ·郁 病论》中指出： “凡病之起， 多由于郁。 郁者， 抑而 不通之义。 《内经》五法， 为因五运之气所乘而致 郁， 不必作忧郁之郁。 忧乃七情之病， 但忧亦在其 中” [13]28 。 赵献可还指出五郁相因而为病， 火、 土、 金、 水等郁证皆与木郁有关。 凡郁皆肝病， 从而提出 以 “一法治五法” ， 即用逍遥散治疗郁病： “五行相 因， 自然之理。 唯其相因也， 予以一方治其木郁， 而诸 郁皆因而愈” [13]29 。 其理论对后世影响较大。 孙一奎对五郁治法也有其独到理解， 他认为 “达之、 发之、 夺之、 泄之、 折之” 都是为了使五脏的 生理功能归予调顺， 所谓 “皆因其曲而直之也” 。 《赤 水玄珠》卷十一《郁证门》中指出： “木郁者， 肝郁 也。 达者， 条达、 通达之谓也” 。 达之， “以畅其挺然 不屈之常” 。 如此便将5种治法与五脏气机相对应， 以 便更灵活地遣方用药。 孙一奎还特意指出： “素虚之 人， 一旦事不如意， 头目眩晕， 精神短少 ， 筋痿， 气急， 有似虚证， 先当开郁顺气， 其病自愈” [14] 。
情志致郁渐受重视
《景岳全书》集张介宾晚年学术思想、 临床各 科、 方药针灸之大成。 其中列郁证一门， 可谓博采前 人精义， 亦多心得发挥。 张介宾将郁分为 “因病而 郁” 与 “因郁而病” 两种， 认为 “凡五气之郁， 则诸病 皆有， 此因病而郁也； 至若情志之郁， 则总由乎心， 此因郁而病也” [15]357 。 并总结出郁有三证： 怒郁、 思 郁和忧郁。 如 “若忧郁病者， 则全属大虚， 本无邪实， 此多以衣食之累， 利害之牵， 及悲忧惊恐而致郁者， 总皆受郁之类” [15]358 。 张介宾 “三郁” 辨证， 从病因、 病证、 病位、 病机和治则作了分类， 见解颇为独到。 至于对实邪导致的郁滞， 他指出： “凡诸郁滞， 如气、 血、 食、 痰、 风、 湿、 寒、 热， 或表或里， 或脏或腑， 一 有滞逆， 皆为之郁， 当各求其属， 分微甚而开之， 自无 不愈” [15]359 。 并详列用药所宜， 为临床所广泛运用。 清代医家陈士铎非常重视郁证和肝脏之间的联 系。 《石室秘录》指出： “夫郁症未有不伤肝者也， 伤 肝又可伐肝乎？ 伐肝是愈助其郁， 郁且不能解， 又何 以救死于顷刻哉” [16]235 ？ 并创制救肝开郁汤， 救人于 郁气不解， 奄奄一息时。 陈士铎同时认识到， 妇女易 患郁病， 而又最难治疗。 《辨证录》卷四《五郁门》 ： “倘有困卧终日， 痴痴不语， 人以为呆病之将成也， 谁知是思想结于心、 中气郁而不舒乎？ 此等之症， 欲 全恃药饵， 本非治法， 然不恃药饵， 听其自愈， 亦非 治法也” [16]304 。 针对此种情况， 他提出 “必动之以怒， 后引之以喜， 而徐以药饵继之” [16]305 的治疗方法。
《张氏医通》将 “郁” 列于 “诸气门” 下， 征引古 代文献及历代医家医论， 虽列《内经》 《金匮》 及诸 家之说， 但他结合个人临诊经验， 认为情志因素是郁 证的主要发病病因。 《张氏医通 ·诸气门 ·郁》记载： “郁证多缘于志虑不伸， 而气先受病， 故越鞠、 四七 始立也。 郁之既久， 火邪耗血， 岂苍术、 香附辈能久 服乎？ 是逍遥、 归脾继而设也” 。 郁证初起在气分， 可先用越鞠、 四七， 但是久郁必定耗伤正气， 需用逍 遥、 归脾。 同时他也认为 “郁证多患于妇人 ” [17] 。
叶天士的 《临证指南医案》作为一部搜罗宏富、 征引广博的名医医案专著， 其中 《郁篇》 所列病案， 均 属情志致郁。 华岫云在该篇按中总结叶天士治郁之法： “盖郁症全在病者能移情易性， 医者构思灵巧， 不重在 攻补， 而在乎用苦泄热而不损胃， 用辛理气而不破气， 用滑润濡燥涩而不滋腻气机， 用宣通而不揠苗助长， 庶几或有幸成” [18] 。 强调移情易性在治疗中的重要性。 沈金鳌《杂病源流犀烛》是阐释杂病的专著， 每 门分若干病证， 每病各著源流一篇。 在其第十八卷内伤 外感门中设 “诸郁源流” 一篇， 开篇即言： “诸郁， 脏气 病也。 其原本由思虑过深， 更兼脏气弱， 故六郁之病生 焉” [19]290 。 沈金鳌在博采前人著述之外， 也结合个人见 解， 对郁证作出了较完备的论述： “结不解散， 即谓之 郁， 此又外感六气而成者。 要之， 《内经》 之论五郁是言 脏气， 论六气之郁是言客气， 丹溪论郁是言病气， 皆当稔 悉。 此外又有忧愁思虑之郁， 先富后贫曰失精， 先贵后贱 曰脱荣， 此郁开之极难， 然究不外木达火发之义” [19]292 。
清人在注意到情志致郁较难治愈的同时， 普遍 认识到移情易性在治疗过程中的关键作用， 除了上文 提到的叶天士外， 钱一桂的综合性医书《医略》中， 《郁症》篇也记载如下： “惟积怒不舒， 积思不遂， 积 郁不解， 此情志之郁， 姑与调其气， 无由折之以其畏， 是在知命者之能屈能伸， 达观者之是色是空， 则病不 治而自愈矣” [20] 。
“郁证”在中医药名词专著中的呈现状态
近现代以来， 随着西医学的影响和中医现代行 业规范体系的建立， “郁证” 这一病名概念逐渐缩 小。 在以名词规范为导向的工具书， 如《中医药学名 词》 （2004） 对 “郁证” 的定义为： “以心情抑郁， 情 绪不宁， 胸部满闷， 胁肋胀痛， 或易怒易哭， 或咽中 如有异物哽塞等为主要表现的疾病” [21] 。 《中医药学 名词》 （2010）将 “郁证” 改为 “郁病” ， 定义同2004 版。 但 “郁病” 之下， 细分出 “肝气郁结证” “气郁化 火证” “血瘀证” “痰气郁结证” “心神失养证” “忧 郁伤神证” “心脾两虚证” “心阴虚证” “心肾阴虚 证” “肝阴虚证” “阴虚火旺证” 11条。 另增加的相 关条目包括 “六郁” “气郁” “湿郁” “痰郁” “火 郁” “食郁” [22] 。 《今日中医内科》认为： “根据郁病的 临床表现及情志内伤致病的特点， 本病主要可见于 西医学的神经症， 以神经衰弱和癔病为多见， 也可见 于更年期综合征和反应性精神病” [23]55 。 书中描述的 神经症是 “在沉重的心理负担和长期的精神紧张之 后， 出现神经机能活动的削弱， 伴有明显的焦虑反映 以及各种躯体不适感， 就成为神经症” [23]92 。
在字词典类型的工具书中， 往往将 “郁证” 作 广义之郁解， 而将 “郁病” 作狭义之郁解。 如李经纬 的《中医大辞典》 ， 其中 “郁病” 条的解释与2004版 《中医药学名词》 中 “郁证” 的定义一致。 但对于 “郁 证” ， 《中医大辞典》认为： “凡滞而不得发越之病， 总称郁证。 简称郁” [24] 。 《中医辞海》 “郁证” 条也沿 用此解释。 在 《中医词释》中， 对 “郁证” 的解释为： “1. 泛指郁滞不得发越引起的各种病证。 2. 指心情 不舒畅引起的一系列精神和内脏失调的证候” [25] 。 《简明中医辞典》中 “郁证” 也有类似但更详尽的解 释： “1. 泛指郁滞不得发越所致的病证” ， 内容包括 《内经》 五郁， 丹溪六郁及张景岳和孙一奎对郁的分 类； “2. 指情志不舒、 气机郁结引起的一些病证” [26] 。 并认为临床以实证为多见， 如肝气郁结、 气郁化火、 痰气郁结等。
小结
《内经》 五郁论， 实发中医郁证理论之滥觞， 此 处郁所表达的涵义属运气学的概念。 同时， 《内经》 中也有不少因情志不畅所致人体气机郁闭， 进而损 害脏腑功能的论述。 后世医家对郁证颇多发明。 东 汉张仲景在《金匮要略》中对百合病、 脏躁、 梅核气 等病症有较详细的描述。 隋代巢元方在《诸病源候 论·气病诸候》中指出， 忧思能导致气机郁结的结气 病。 南宋陈无择创立三因学说， 明确内因七情先自脏 腑郁发， 进而外形于肢体。 金元时代， 郁证的概念渐 渐独立。 《丹溪心法·六郁》中指出： 气血郁滞是导 致许多疾病的重要病理变化， 提出了气、 血、 火、 食、 湿、 痰六郁说， 并且创立了六郁汤、 越鞠丸等著名方 剂。 郁证作为独立病名， 首次出现于明代虞抟的《医 学正传》 ， 但是其内容还是以 《素问· 六元正纪大论》 的五郁及 《丹溪心法》的六郁为主。 此后的医家逐渐 将情志致郁引入郁证范畴， 如明代徐春甫的 《古今医 统大全》 ， 明确指出郁证的病因是七情不舒。 在治疗 方面， 当时医家也多有发挥， 如赵献可在《医贯》中 提出五郁相因为病， 郁病从肝论治。 张介宾将郁证理 论推上一个新的高度， 他在《景岳全书》中提出 “因 病而郁” 和 “因郁而病” 的不刊之论。 对于 “因郁而 病” 的情志致郁， 又分作怒郁、 思郁、 忧郁三类分别 阐述证治。 清代， 情志致郁理论的影响逐渐扩大， 在诸多医家的著作中多有反映。 如《张氏医通》中 的 “郁证多缘于志虑不伸” ， 又如叶天士在《临证指 南医案 ·郁》中所载医案全属情志之郁。 而现代的郁 证， 是建立在明清情志致郁基础上的狭义的郁， 其以 情志不舒为病因， 以气机郁滞为基本病机。
来源：中华中医药杂志 作者：董娴 段逸山 高驰