郁证虚劳论
《内经》 对于虚劳多有阐述， 如“脉细、 皮寒、 气少、 泄利前后、 饮食不入， 此谓五虚(《素问·玉机真藏 论 》 )” ;“久视伤血， 久卧伤气， 久坐伤肉， 久立伤骨， 久 行伤筋， 是谓五劳所伤” (《素问·宣明五气》 );“邪气 盛则实， 精气夺则虚” (《素问·通评虚实论》 );“盛者 泻之， 虚者补之” ， 以及“劳者温之……损者温之” (《素 问·至真要大论》 );“形不足者， 温之以气;精不足者， 补之以味 ” (《素问·阴阳应象大论》 )。
《难经》 论损有五 :“一损损于皮毛， 皮聚而毛落;二 损损于血脉， 血脉虚少， 不能荣于五脏六腑;三损损于 肌肉， 肌肉消瘦， 饮食不能为肌肤;四损损于筋， 筋缓不 能自收持;五损损于骨， 骨痿不能起于床。 ” 东汉张仲景 《金匮要略》 系统论述了虚劳的病脉证 治， 并载桂枝加龙骨牡蛎汤、 小建中汤、 薯蓣丸、 酸枣仁 汤等 8 方。后世医家论述虚劳更详， 分类至妇幼蓐劳、 疳劳， 并有特定病因病机之脱营失精， 虚劳因机证治愈 趋完善 ［1 ］ 。 虚劳尚有虚、 劳、 劳伤、 劳损、 虚怯、 虚损等名称， 尚 含痨瘵、 劳瘵、 痨证、 骨蒸、 劳极、 传尸、 注等概念， 其有 以下两个含义:一是指阴血亏甚之虚劳， 如清代沈金鳌 《杂病源流犀烛·虚损痨瘵源流》 载 :“五脏之气， 有一 损伤， 积久成痨， 甚而为瘵。痨者， 劳也， 劳困疲惫也。瘵者， 败也， 羸败凋敝也。 ” 清代姜天叙《风劳臌膈四大 证治》 载 :“劳瘵者， 既虚且损， 复竭其力， 而动于火以成 其劳也。虚而未劳， 但名不足;虚而且劳， 其成瘵成蒸 无不至矣。 ” 二是指传染性虚劳疾病， 如明代虞抟《医学 正传》 认为 :“侍奉亲密之人或同气连枝之属， 熏陶日 久， 受其恶气， 多遭传染……传注酷虐……初起于一人 不谨， 而后传注数十百人， 甚而至于灭门灭族者……虽 然， 未有不由气体虚弱、 劳伤心肾而得之者。 ” 本文所论 虚劳不含由传染病引起者。虚劳为病证名， 与作为八纲辨证内容之一的虚证 概念自是不同。虚证是指病证的属性;虚劳属于虚证 范畴， 然虚证未必即是虚劳病。 虚劳是对以脏腑气血阴阳不足为主要病机的慢性 虚衰性病证的总称， 可由先天禀赋体质薄弱以及后天 饮食起居失调、 劳倦过度、 情志失调、 大病久病、 失治误 治所致 ［2 ］ 。其中由七情五志所致虚劳者， 看似虚劳， 实 是郁证之变形， 谓之郁证性虚劳。
1 五志伤心抑郁成劳损
明代汪绮石 《理虚元鉴·虚症有六因》 认为七情所 伤乃是虚劳主要的后天性原因之一 :“因后天者， 不外 酒色、 劳倦、 七情、 饮食所伤。或色欲伤肾而肾不强固， 或劳神伤心而心神耗惫， 或郁怒伤肝而肝弱不复调和， 或忧愁伤肺而肺弱不复肃清， 或思虑伤脾而脾弱不复 健运。 ” 其在《理虚元鉴·知节》 中进一步指出 :“虚劳 之人， 其性情多有偏重之处， 每不能撙节其精神。 ” 明代张景岳《景岳全书·杂证谟·虚损·论虚损 病源》 认为， 虚劳乃悲忧伤肺、 喜伤心肺、 思伤脾、 淫欲 邪思伤肾、 恐伤肾、 怒伤肝、 惊伤肝胆、 色欲过度致劳 损， 以及劳倦罔顾致劳损、 少年纵酒致劳损、 疾病误治 失于调理致虚损， 强调情志所致虚劳以心为本 :“凡劳 伤虚损， 五脏各有所主， 而惟心脏最多， 且心为君主之 官， 一身生气所系， 最不可伤， 而人多忽而不知也…… 第其潜消暗烁于冥冥之中， 人所不觉， 而不知五脏之 伤， 惟心为本。 ”
清代吴澄提出“抑郁成劳损” 的精辟观点。其在 《不居集·各名家治虚损法》 中提出辨虚劳首先应了解 导致虚劳病因之“三纲” 、 辨明虚劳证候之“五常” 。 “三纲者， 房劳伤， 思郁伤， 药伤” 。明确将“思郁伤” 作 为虚劳的三大病因之一。其在 《不居集·郁论》 中详细 解释了劳心抑郁成损的观点 :“盖情志拂抑， 无不关于 心， 郁者心病也。童男、 室女、 师尼、 寡妇， 所欲不得， 或 先富后贫， 先贵后贱， 名利场中荣辱所关， 或衣食牵累， 利害切身， 因而抑郁成劳损者， 不知凡几， 皆心之郁以 致之也。 ” 其在 《不居集·虚劳虚损虚怯痨瘵辨症》 中认 为虚劳乃劳心致虚之谓 :“劳者劳倦内伤， 妄劳心力谓 之劳;虚者精神不足， 气血空虚谓之虚。 ”
2 五劳七伤多为情志病
隋代巢元方 《诸病源候论·虚劳病诸候上》 对于虚 劳有五劳、 六极、 七伤之论。五劳指志劳、 思劳、 心劳、 忧劳、 疲劳;六极指气极、 血极、 筋极、 骨极、 肌极、 精极; 七伤指大饱伤脾、 大怒逆气伤肝、 强力举重及久坐湿地 伤肾、 形寒寒饮伤肺、 忧愁思虑伤心、 风雨寒暑伤形、 大 恐惧不节伤志。不难看出， 五劳七伤绝大多数由情志 因素引起。
宋代 《圣济总录·虚劳门》 认为， 五劳为五志感伤 五脏、 七伤皆为七情内伤、 六极则为五志七情伤及机体 的结果 :“虚劳之病， 感五藏则为五劳， 因七情则为七 伤， 劳伤之甚， 身体疲极， 则为六极。 ” 宋代陈言 《三因极一病证方论·五劳证治》 对于五 志感伤五脏有明确阐述 :“五劳者， 皆用意施为， 过伤五 脏， 使五神不宁而为病， 故曰五劳。以其尽力谋虑则肝 劳， 曲运神机则心劳， 意外致思则脾劳， 预事而忧则肺 劳， 矜持志节则肾劳。是皆不量禀赋， 临事过差， 遂伤 五脏。 ” 综上所述， 喜怒情志失节与饮食劳倦一样可以导 致虚劳， 甚至是更为重要的病因。诚如宋代杨士瀛《仁 斋直指方论·虚劳》 所云 :“蒙庄有言， 精太用则竭， 神 太劳则惫， 借是可以论病矣。夫人所以根本此性命者， 气与血也。若男若女， 气血均有， 独不能保而有之， 终 日役役， 神倦力疲， 饥饱越常， 喜怒失节， 形寒饮冷， 纵 欲恣情， 遂使五脏气血俱虚， 此五劳之所从始也， 六极 七伤类焉。 ” 说明五志七情伤及五脏， 可导致出现气血 精亏虚、 筋骨肌力削弱而终成虚劳。
3 脱营失精乃失志之果
脱营、 失精是古代虚劳病的重要概念 。《杂病源流 犀烛·内伤外感源流》 载 :“脱营失精， 失志病也。经 曰:尝贵后贱， 名曰脱营。尝富后贫， 名日失精。虽不 中邪， 病从内生， 身体日减， 气虚无精， 病深无气， 洒洒 然时惊， 病深者， 以其外耗于卫， 内夺于荣。注云:血为 忧煎， 气随悲灭， 故外耗于卫， 内夺于荣也。盖人如愤 恨必伤肝， 思虑必伤脾， 悲哀必伤肺。若后贫后贱之 人， 忧愁思虑， 愤恨悲哀， 无一不有， 故内伤脏腑， 伤则 各经火动， 并伤元气， 日渐日深， 病发则饮食无味， 神倦 肌瘦也， 治之可不察其由哉。 ” 意谓脱营为先贵后贱， 失 精为先富后贫， 虽无外邪所中， 际遇改变致使忧愁思虑 愤恨悲哀百感交集， 精神日减， 直至神倦肌瘦而成 虚劳。
清代喻昌《医门法律·虚劳门》 载 :“尝富后贫， 名曰脱荣。尝贵后贱， 名曰失精。脱荣失精， 非病关格， 即病虚劳， 宜以渐治其气之结， 血之凝， 乃至流动充满， 成功计日可也。医不知此， 用补用清， 总不合法， 身轻 骨瘦， 精神其能久居乎?” 意谓治疗脱荣失精， 不可被其 貌似虚劳的表象所迷惑而一味进补， 应调畅气机使气 血流动。
《杂病源流犀烛》 以尝贵后贱为脱营、 尝富后贫为 失精， 而《医门法律》 则相反。其实脱荣、 失精其义类 同， 都是人生际遇落魄， 闷闷不乐， 郁郁寡欢， 终致耗卫 夺荣、 气虚无精、 神倦肌瘦而致虚劳。脱荣、 失精与其 说是虚劳， 毋宁说是郁证。
青少年本值生长发育期， 但也是始感七情六欲动 心之期， 也可因情志不遂而致虚劳。宋代陈自明《妇人 大全良方·调经门》 载 :“世有室女、 童男， 积想在心， 思 虑过当， 多致劳损。 ” 可出现包括神散、 经闭、 不嗜食、 嗽、 四肢干、 鬓发焦、 筋痿等症状 ， “此一种于劳中最难 治。盖病起于五脏之中， 无有已期， 药力不可及也。若 或自能改易心志， 用药扶接， 如此则可得九死一生” 。 清代顾靖远 《顾松园医镜·虚劳》 指出， 除童子室 女外， 鳏寡僧尼也易因情志不遂而病虚劳。其云 :“虚 劳之因， 因于酒色者最多， 其因于忧愁思虑， 抑郁多怒 者， 复亦不少。所以童子、 室女不生欢笑， 及鳏寡僧尼 易犯此病者， 谓非针药之可治， 必须消遣情怀， 随遇皆 安， 然后疗治， 庶能愈病。 ” 以上喻昌、 陈自明、 顾靖远都强调治疗此等因情志 因素而致虚劳者， 当改易心志、 消遣情怀， 不可陡持药 饵;即便用药， 亦当以调畅气机为主。有关论述淋漓尽 致地将郁证性虚劳的证治特征刻画无遗。
4 郁证性虚劳的临床特征
4． 1 气血阴阳亏虚 虚劳不外乎脏腑阴虚、 阳虚、 气 虚、 血虚四端
［2 ］ ， 郁证性虚劳也不例外。 《景岳全书·杂证谟·虚损》 认为虚劳之阳虚阴虚 皆可得之于情志因素 :“盖阳虚之候， 多得之愁忧思虑 以伤神， 或劳役不节以伤力， 或色欲过度而气随精去， 或素禀元阳不足而寒凉致伤等， 病皆阳气受损之所由 也……阴虚者多热， 以水不济火而阴虚生热也。此病 多得于酒色嗜欲， 或愤怒邪思， 流荡狂劳， 以动五脏之 火， 而先天元阴不足者， 尤多此病。 ” 同时认为虚劳之气 结气虚亦可得之于情志因素 :“思则心有所存， 神有所 归， 正气留而不行， 故气结矣……盖怒盛伤肝， 肝气实 也;悲哀伤肝， 肝气虚也。但实不终实， 而虚则终虚耳， 虚而罔顾， 则必至劳损。 ”
清代吴澄 《不居集·吴师朗治虚损法》 在论及虚劳 之气血亏虚时， 也认为其可得之于情志因素 :“心力俱 劳之人， 必气血俱伤。 ”
从某种意义上来说， 郁证性虚劳气血阴阳亏虚为 “假象” ， 非真由脏腑元精衰竭所致。这可从古代有关 治疗方药(以药测证)倒推可知(详见下文之“郁证性 虚劳的治疗举隅 ” “郁证性虚劳的情志调摄” 两节)。 4．2 症状纷繁复杂 虚劳除 “六极” 外， 还有其他临床 表现。明代戴思恭 《秘传证治要诀及类方·虚损门》 列 举相关症状计有 :“五劳者， 五脏之劳也。皆因不量才 力， 勉强运为， 忧思过度， 嗜饮无节， 或病失调理， 将积 久成劳。其病头旋眼晕， 身疼脚弱， 心怯气短， 自汗盗 汗， 或发寒热， 或五心常热， 或往来潮热， 或骨蒸作热， 夜多恶梦， 昼少精神， 耳内蝉鸣， 口苦无味， 饮食减少， 此皆劳伤之证。 ” 从中不难看出， 与大病久病、 失治误治 的非郁证性虚劳不同， 郁证性虚劳具有多样性、 广泛性 等一般郁证的特征 ［3 ］ ， 这些纷繁复杂的临床表现涉及 躯体症状和(或)精神心理类情志症状。
4． 3 具有显性或隐性郁证特点 郁证性虚劳如有可 查询的情志因素致病过程及其临床表现， 则不难识别 其为显性郁证;如果未见显性郁证特点， 当注意其是否 为隐性郁证。 实际上， 上述涉及多脏腑、 多系统广泛而多样、 纷 繁而复杂的症状表现， 即是隐性郁证的临床特征 ［4 ］ 。 例如， 包括戴思恭所列举之眩晕 ［5 ］ 、 身疼 ［6 ］ 、 心怯气 短 ［7 ］ 、 自汗盗汗 ［8 ］ 、 寒热 ［9 ］ 、 耳鸣 ［10 ］ 、 口苦 ［11 ］ 、 饮食减 少等症状， 几乎都可以是隐性郁证的表现。诊断时需 要着眼于是否有不量才力、 勉强运为、 忧思过度等情志 因素致病过程 ［3， 12 ］ 。 陈士铎是意识到窥破隐性郁证至难的学者之一， 其在 《辨证录》 中一再使用“人以为……， 谁知是……” 的句型来警示避免郁证的漏诊。如 《辨证录·虚损门》 在论及思虑劳心太过及易怒导致虚劳时谓 :“人有用心 太过， 思虑终宵， 以至精神恍惚， 语言倦怠， 忽忽若有所 失， 腰脚沉重， 肢体困惫， 人以为怯症之成也， 谁知是劳 心以至伤神乎……人有终日劳心， 经营思虑， 以致心火 沸腾， 先则夜梦不安， 久则惊悸健忘， 形神憔悴， 血不华 色， 人以为心气之弱也， 谁知是心血之亏乎……人有易 于动怒， 虽细微饮食， 琐碎居处， 家人父子之间， 无不以 盛气加之， 往往两胁满闷， 其气不平， 遂致头疼面热， 胸 膈胀痛。人以为肝气之盛， 谁知是肝血之损乎。 ” 心血 亏、 肝血损看似一般虚证， 其实都是郁证之果。
5 郁证性虚劳的治疗举隅
调补脏腑阴阳气血乃是治疗虚劳的常用原则 ［13 ］ 。 金元以前比较重视补阳、 补气， 自丹溪之后开始重视补 阴、 补精血 ［1 ］ ， 郁证性虚劳也不例外。但郁证性虚劳在补益的同时当着眼于郁证的选方用药， 应更加重视从 心肝脾肾着手进行调理， 尤其重视应用疏肝理气解郁、 补益心气、 温通心阳、 养心安神定志、 健脾养心、 交通心 肾等法， 甚至需要化痰化瘀。
《三因极一病证方论·五劳证治》 以定心汤(茯苓、 桂心、 甘草、 白芍、 干姜、 远志、 人参)“治心劳虚寒， 惊 悸， 恍惚多忘， 梦寐惊魇， 神志不定” 。 《医学入门·外集·杂病提纲·内伤·郁》 以内服 交感丹(茯神、 香附)、 外用香盐散(香附、 青盐) 治疗 “郁甚矣脱营” ;对于“脱营郁结在脾者” ， 以温胆汤或 二陈汤加人参、 白术、 红花， 痰火甚者以痰药吐下之后， 再用越鞠丸调理。
《辨证录·虚损门》 以定神汤(人参、 茯苓、 白术、 丹 参、 远志、 生酸枣仁、 丹砂末、 柏子仁、 巴戟天、 黄芪、 当 归、 山药、 甘草、 白芥子)或龙齿安神丹(人参、 麦冬、 黄 连、 柏子仁、 龙齿、 炒酸枣仁、 甘草、 五味子)治疗用心太 过、 思虑终宵所致的虚损， 强调“治法必急救其心， 而救 心必以安神为主” ;以卫主生气汤(人参、 白术、 麦冬、 五 味子、 白芍、 白芥子、 炒酸枣仁、 玄参)或益心丹(人参、 当归、 麦冬、 炒酸枣仁、 天花粉、 五味子、 远志、 神曲、 丹 砂、 菖蒲、 菟丝子)治疗终日劳心、 经营思虑所致的虚 损;以逍遥散、 加减生熟二地汤(生地黄、 熟地黄、 白芍、 麦冬、 山茱萸、 五味子、 栀子、 甘草)治疗易于动怒肝血 不足之虚损。
《不居集·郁论》 以补心丸合归脾汤治疗诸虚 :“心 气一郁， 而百病相因皆郁， 宜用赵敬斋补心丸， 并归脾 汤……归脾者， 治劳伤心脾之圣药也。 ” 《杂病源流犀烛·内伤外感源流》 以加减镇心丹 (天冬、 黄芪、 熟地黄、 酒当归身、 麦冬、 生地黄、 山药、 茯 神、 五味子、 远志肉、 人参、 朱砂)、 升阳顺气汤(黄芪、 人 参、 半夏、 神曲、 当归、 草蔻仁、 陈皮、 牡丹皮、 升麻、 柴 胡、 黄柏、 炙甘草、 生姜)治疗脱营失精。 清代顾锡 《银海指南·虚劳兼目疾论》 载 :“医思郁 伤者， 治以逍遥归脾为主。 ” 清代洪缉庵 《虚损启微·卷下》 以逍遥饮(当归、 芍 药、 熟地黄、 酸枣仁、 茯神、 远志、 陈皮、 炙甘草)“治妇人 思郁过度， 致伤心脾， 冲任之源， 血气日枯， 渐至经脉不 调者” 。 通过对 48 位金元至近代医家虚劳验案的诊治规 律进行分析， 发现从失意久郁、 劳心太过辨治者占 24% ［14 ］ 。在 《中藏经 》 《千金方 》 《外台秘要》 等25 部中 医古籍收载的治疗虚劳的单方中， 理气药占 16%， 安神 宁志药占 14% ［15 ］ ， 虚劳的郁证属性可见一斑。 当代中医亦有不少从郁论治(郁证性)虚劳的临床 实践， 如以逍遥散 ［16 ］ 、 丹栀逍遥散 ［17 ］ 、 朱砂安神丸 ［17 ］ 、 天王补心丹 ［17 ］ 、 桂枝加龙骨牡蛎汤 ［18 ］ 、 自拟解郁汤 ［19 ］ 等加减治疗。甚至已有学者同笔者一样认识到了七情 五志为虚劳重要的病因病机之一 ［20 ］ ， 强调辨治虚劳需 重视肝主疏泄功能 ［19 ］ ， 认为虚劳与抑郁症存在一定的 相关性 ［21 ］ 。
6 郁证性虚劳的情志调摄
郁证性虚劳根在七情五志， 治疗不能单靠药物。 古代医家十分重视情志调摄对防治郁证性虚劳的重要 性， 认为“用补用清， 总不合法” (《医门法律·虚劳 门 》 );“药力不可及也。若或自能改易心志， 用药扶接， 如此则可得九死一生” (《妇人大全良方·调经门》 ); “非针药之可治， 必须消遣情怀， 随遇皆安， 然后疗治， 庶能愈病 ” (《顾松园医镜·虚劳》 )。 《中藏经·劳伤论第十九》 指出了虚劳养生调摄的 要点 :“调神气， 慎酒色， 节起居， 省思虑， 薄滋味者， 长 生之大端也。 ”
《景岳全书·杂证谟·虚损·论虚损病源》 认为患 者的价值观为防治虚劳的关键 :“凡值此者， 速宜舒情 知命， 力挽先天。要知人生在世， 喜一日则得一日， 忧 一日则失一日。但使灵明常醒， 尚何尘魔敢犯哉! 及 其既病， 而用参、 芪、 归、 术、 益气汤之类， 亦不过后天之 末着耳， 知者当知所先也。 ”
《不居集》 是一部对虚劳病因病机证治有重要阐述 的著作 。《不居集·虚损禁忌》 提出防治虚劳主要在于 调摄情志 :“调息寡言， 肺金自全。动静以敬， 心火自 定。宠辱不惊， 肝木以宁。恬然无欲， 肾水自足。又 曰:心牵于事， 火动于中， 有动于心， 必摇其精。心调则 息自调， 心静久则息自定， 息机以养心， 死心以养气。 此调病之无上一乘也。 ” 其提出虚损(劳)者应戒房室、 戒利欲、 戒恼怒、 戒多言、 戒肥浓、 戒风寒， 具体调摄方 法包括却妄、 远色、 贵达、 调息、 除烦、 节食、 酌饮、 慎劳、 惩忿、 守口、 防感、 去疑、 破拘、 寡交、 自贵、 能断， 认为做 到以上远胜于服药 。《不居集·虚损戒》 还举例说明: “曾有友人虚怯羸弱不堪， 参附服过数十斤， 终无益处。 后静坐调息不语， 如是三年， 精神倍加， 体气健忘胜前。 此寡言语之验也。 ”
《理虚元鉴》 也是对虚劳病因病机证治有重要阐述 的著作 。《理虚元鉴·知节》 认为宜根据患者的性情特 点进行有针对性的情志调摄 :“虚劳之人， 其性情多有 偏重之处， 每不能撙节其精神。须各就性情所失以， 宜 节忿怒以养肝;在躁而不静者， 宜节辛勤以养力;在琐 屑而不坦夷者， 宜节思虑以养心;在慈悲而不解脱者， 宜节悲哀以养肺。此六种， 皆五志七情之病， 非药石所能疗， 亦非眷属所可解， 必病者生死切心， 自讼自克， 自 悟自解， 然后医者得以尽其长， 眷属得以尽其力也。 ” 《理虚元鉴·二守》 进一步指出 :“二守者， 一服药， 二摄 养。二者所宜守之久而勿失也……起于色者节欲， 起 于气者慎怒， 起于文艺者抛书， 起于劳倦者安逸， 起于 忧思者遣怀， 起于悲哀者达观， 如是方得除根。 ” 《医述·杂证汇参·虚劳》 认为在调摄情志的基础 上可配合服药以医养结合 :“劳于力作者， 当逸之以安 闲， 而甘其饮食， 和其气血;劳于思虑者， 当屏思却虑， 药之以养心;劳于房帏者， 当远房帏， 滋肾水， 尤当照顾 脾土 。 ” 《不居集·各名家治虚损法》 强调在郁证初起时 即应及早疏肝养心， 以防虚劳之成 :“思郁伤者， 是神气 受困， 七情之火， 交煎真阴， 不久告匮， 岂药石之所能疗 哉? 惟早适其志为第一义。此病起于肾， 关于心， 而迫 伤肝及脾， 再交水火， 谓之七情……在初起真阴未耗 时， 急宜调治。如地黄丸、 逍遥散、 归脾汤之类。 ” 综上所述， 情志调摄、 医养结合对防治虚劳具有如 此重要的意义， 若非郁证性虚劳更复何指哉!
7 结语
现代中医倾向于将诸如再生障碍性贫血、 晚期恶 性肿瘤等慢性消耗性疾病归属于虚劳范畴， 却严重忽 视并丢弃了古代中医有关郁证性虚劳病因病机证治的 宝贵精华。
郁证性虚劳是指七情五志所引起的虚损性病证， 相当于现代医学之与精神心理因素密切相关的亚健 康、 慢性疲劳综合征 ［22 ］ ， 以及表现为虚劳特点的抑郁 症、 焦虑症等神经症。只有明了郁证性虚劳的病因病 机证治， 才能懂得治疗除补益外尚需解郁安神怡情， 更 需非药物调摄性情。
作者：蒋健