郁证含义分析 辨证论治诸法俱备

郁证为现代临床常见病证，现代对于郁证的研究主要集中于《黄帝内经》五郁之治的研究和金元以后各医家学术思想的研究，对张仲景郁证辨治研究却相对较少；《伤寒论》和《金匮要略》虽未记载郁证之明确的病名，然对于郁证的探讨却散见于其条文中，潜在的蕴含着独特的郁证辨治体系，对后世郁证理论的研究亦发挥着承上启下的作用，对现代临床郁证的治疗具有重要的指导意义。 1 郁证含义分析 郁证的含义有广义和狭义之分。郁证之病证名称首见于明代《医学正传》，其专设郁证章节，概括了《黄帝内经》五郁论和朱丹溪六郁之说的主要证治思想及用方，指出郁证多作为病因病机出发论述其证治。郁证的含义十分广泛，即人体脏腑经络、气血津液、饮食、情志倘有壅滞、痞塞、蓄积、瘀结、失舒和失畅等皆可以郁称之：“郁非一病之专名，乃百病之所由起也”。而狭义的郁证是指由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、胸脘痞闷、胁肋胀痛，或易怒欲哭，或咽中有异物感为主要表现的一类病证。即现代《中医内科学》所述之郁证，即情志致郁。 张仲景所论之郁证从郁之本义出发，当为广义的郁证，其包含人体脏腑经络、气血津液、饮食情志等多方面的壅滞、痞塞、蓄积、瘀结、失舒、失畅，为中医病机的概念，而不是单指情志致郁。人之脏腑、经络、四肢、官窍，皆有赖于运行于其中气血津液等的正常贮藏、运行、输布等以维持其生理活动，无论外感或内伤等因素，均可导致脏腑经络气血津液、饮食、情志等滞而不通，结而不散，升降出入失常，从而产生气郁、血郁、水郁、火郁等证，此皆为张仲景郁证之范畴。①气郁是指气的升降出入失常之证。五脏之功能活动有赖于气机升降出入，“出入废则神机化灭，升降息则气立孤微”，故“非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏”。脏腑气机之升降出入以畅达为顺，气机畅达，则百病不生，一有郁滞，则诸病生焉。如心气郁不能推动心血之运行，则心脉痹阻而发为胸痹；外邪侵袭，肾气之气化受阻则可发为肾着；外邪犯肺或表邪入里，可见肺气壅郁而失于宣发肃降。②血郁是指运行于人体脏腑经络中之血阻滞瘀结之证。血行于脉道之中，脉道通利，血循环不已，流布于全身之脏腑、经络、官窍，以维持其正常的生理活动。瘀血停滞，则致诸症由生。如血郁肌腠，可发为血痹；血蓄下焦，可发为太阳蓄血或阳明蓄血；热与血结，可发为热入血室等。③水郁是指水气郁阻之证。水有多种形态，其无明显形质而弥漫性大者为湿；质清稀而流动性大者为水；质稠浊而黏，流动性小，可随气而流窜全身者为痰；较水浊而较痰稀，常停聚于腔隙及胃肠者为饮。水郁包括了湿、水、痰、饮等的郁阻。根据水郁的部位的不同，主要有水郁经络肢体，如寒湿中头，风水、皮水；水郁上焦，如胸胁悬饮、痰聚胸膈、胸膈支饮；水郁中焦，如寒湿中阻之黄疸；水郁下焦，如水蓄膀胱等。④火郁是指阳气或者火热之气郁阻结聚于脏腑经络。根据阳气郁阻之部位不同，可有阳郁于表、少阳火郁、热郁胸膈、湿热内郁、热郁结胸、热郁肠腑等。 2辨证论治，诸法俱备 辨证论治肇始于张仲景，辨证论治原则贯穿于全书之中，在辨治郁证过程中亦不例外。张仲景在治疗郁证的过程中，但辨出其证，当汗则汗，当泻则泻，当清则清，当和以和，殊途同归，皆以复人体之气血阴阳平衡，“五脏元真通畅”为目的，即所谓“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。 纵观《伤寒杂病论》治疗郁证之方法，其治法涉及后世所谓的汗、吐、下、清、温、消、补、和八法。如风寒犯表，卫阳郁滞，风湿郁表，阳郁不伸，风水为病，皆以汗法治之；痰饮阻滞于胸膈之水郁上焦证有上越之势者，以吐法治之；瘀血内阻之血郁，热郁胸腹，热郁肠腑之热郁，皆以下法治之；热郁胸膈者，以清法治之；寒湿内阻，痰饮内阻之水郁证，以温法治之；胆火内郁，少阳枢机不利之火郁证，以和法治之；脾阳虚与肾阳虚而水停之水郁证，以补法治之。 其治疗亦包含了药物、针灸等各种手段。如热入血室之血郁随其证之不同，既可采用小柴胡汤行药物治疗，亦可采用针刺期门之法治之；又如血郁经络之血痹轻证，针刺足以胜任，风血相搏，血行不畅，阳为血郁，故以针刺导引其阳气，阳气通行，则血脉得和；血郁经络之血痹重证，针刺不足以胜任者，以黄芪桂枝五物汤治之；湿热内郁之狐惑症，湿热虫毒上蒸下注，其蚀于下部者以苦参汤洗之，蚀于肛者以雄黄熏之，取之熏洗之外治法。 3以通为顺，以通为治 郁证描述的是一种滞而不通、结而不散的状态，其以气之升降出入失常为基础，气机升降失常包含于诸郁之中，故仲景治郁以复气机升降出入为主，当“使上下无碍，气血宣通，并无壅滞”，以恢复“五脏元真通畅”之状态，以通为顺也。仲景治疗郁证亦以通为其治法，而“调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通；寒者温之使通，无非通之之法也。”通之之法不唯通下，其包含了多方面的内涵。其有邪郁而病位偏上偏外者，散之使通；其有邪郁而病位偏下偏内者，下之使通；其为水郁而又病位偏里偏下者，利之使通；其气血失和，气之升降疏泄失常者，调之使通也。①散之使通者，用发散之法使郁者通之。如风寒湿邪郁阻于表而不得宣散，治之以麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、桂枝加附子汤等，散寒除湿以通为湿郁之阳气；水气郁阻于肌表而成风水者，治之以防己黄芪汤和越婢汤，发散在表之水气，水行则气通；风寒犯表，阳郁于表而不得发散者，治之以麻黄、桂枝、升麻之属，发散在表之邪气以通其郁滞之阳气；热郁于内而不得宣达于外，留扰于胸膈者，治之以栀子豉汤类，清宣发散其热郁。②下之使通者，用泻下之法使郁结通之。如瘀血内阻者，治之以下瘀血汤、苦瓜根散、抵挡汤之属，以下其瘀血，瘀血下而通；热与血结之蓄血者，根据病情之轻重予以桃核承气汤、抵挡汤、抵挡丸之属，泻热破瘀下血乃愈；水停胸膈者，治之以十枣汤峻下攻逐水饮，以通胸膈之郁滞；热结肠腑者，以承气汤类泻下热结，以通其腑气；热与水结于胸腹者，以大陷胸汤、大陷胸丸峻下逐水，以通其热结。③利之使通者，用利水之法使蓄积者去之。如太阳蓄水者，以五苓散通阳化气利水，以复膀胱之气化；肾虚水停者，治之以真武汤温阳利水，水利则下焦通利；水停中焦者，治之以茯苓桂枝白术甘草汤健脾温阳利水，以复中焦脾胃之升降之机；湿热内蕴者，治之以茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、茵陈五苓散等清利湿热，热去湿泄而气机通利。④调之使通，以调和之法以复气机之升降、气血之失和也。肝气郁滞而见四逆症者，治之以四逆散条达肝之疏泄，以复肝之疏泄之常；脾气郁而脾胃升降失常，气机痞塞者，以大黄黄连泻心汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤等泻心汤之属以理气消痞，调节脾胃之升降，使当升者升，当降者降，升降有常而脾胃之气乃通也；血痹之证而见肌肤麻木等症者，或以针引阳气通阳和血，或以黄芪桂枝五物汤通阳行痹，调和营血，调气以和血以通其血痹；热入血室，热与血结而见寒热如疟者，以小柴胡汤调气以和其血，气和则乍结之血乃通。 4注重阳气，治病求本 仲景在郁证的辨证中非常重视阳气，既重视阳气之运行，又重视阳气之虚衰，在治疗过程中注重通阳、温阳助阳等诸法之运用。 由于气滞、血瘀、湿遏、水停、寒凝等而致阳气郁阻者，需以通阳。如肝气郁滞，气机失调，影响阳气之运行而见四逆之症，以四逆散调其气机而通其阳气，阳气通而四逆愈；风血相搏，血郁于肌腠经络而见肌肤麻木不仁之血痹者，轻证以针引其阳气，通阳气以和血脉；重证者以黄芪桂枝五物汤通阳气以行痹，阳气通而营血以和，痹乃通；寒湿、风湿表实而致湿遏阳郁者，以麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤发汗散寒除湿以通其阳气，阳气通则身痛、发热等症可解；皮水为病，隔其阳气，阳气不得运行于四末而为厥者，以蒲灰散利水以通其阳气也；太阳蓄水，水蓄膀胱，气化不利者，以五苓散通阳化气利水，阳气通则小便不利可解；外感风寒之邪侵袭，卫阳郁滞者，阳郁而不得发越者，以麻黄汤、麻黄二桂枝一汤等发汗以通其卫阳，卫阳通，阳得发越则病解。 脏腑表里阳虚而见湿郁、水停等，需以温阳助阳。如热痞而兼有阳虚者，以附子泻心汤扶阳助阳兼以泻热消痞；风寒湿邪郁于经络关节而兼有阳虚者，以桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤等以温阳助阳散寒除湿；胃阳虚而水停中焦者，以茯苓甘草汤温胃阳散水饮；脾阳虚而水阻中焦者，以茯苓桂枝白术甘草汤健脾温阳利水以解水郁；肾阳虚而水停下焦者，以真武汤温阳利水。 5扶正祛邪，虚实兼顾 疾病是邪正斗争的反映，正邪相争贯穿于疾病的始终，治疗的最终目的是转变人体正邪双方的对比力量，使正气得复，邪气得逐，让人体重新恢复阴阳平衡的状态，因此扶正祛邪是仲景辨治疾病非常重要的治则之一，其在治疗郁证的过程中非常重视扶正与祛邪兼顾。 邪盛正虚者以扶正与祛邪兼顾。如五脏虚劳而见干血，此为虚瘀互结，治疗以大黄 虫丸缓中补虚，峻药缓图，扶正而不留瘀，祛瘀而不伤正，扶正与祛邪并举以治之。妇人瘀血内结，当下其瘀血以散其郁结，然此妇人已“年五十所”，冲任亏虚，若下之必当损其正气，故应治之以扶正祛邪之法，以温经汤温养气血以扶其正，活血祛瘀以祛其邪，虚实兼顾。痞证之治疗，仲景以泻心汤类方辛开苦降以开中焦之郁结，仍不忘以炙甘草、大枣、人参等培补中焦脾胃，以补误治之脾胃气伤，扶正与祛邪兼顾。 郁证以实证为主，祛邪为其正治之法。然人体以正气为本，邪气为标，其邪气盛而正气不虚时，祛邪亦不忘顾其正气，此为未病先防之意也。如水停胸膈之证，仲景以峻下逐水之药汇集于一方，以攻逐水饮，然不忘“邪之所凑，其气必虚”，以峻烈之药攻邪，其脾胃必弱，若无健脾调胃之品主宰其间，邪气尽则元气亦随之尽，故仲景选择枣之大肥者为君，预培脾土之虚，且制水势之横，又和诸药之毒，既不使邪气之盛而不制，又不使元气之虚而不支，此为仲景未病先防、虚实兼顾、扶正祛邪之典范。 6因势利导，予邪出路 《素问·至真要大论》云：“气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重。适其所以为治，依而行之，所谓良矣。”《素问·阴阳应象大论》云：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内；其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之”。此为因势利导予邪出路思想之来源，因势利导，即根据疾病发展趋势与病邪所在的部位，顺其势而引导，予邪出路，以达引邪外出及正气不伤或正气少伤的目的。《伤寒杂病论》在治疗郁证的过程中，每每以其为基本治则以达到治疗之目的。①其高者，因而越之。如痰饮阻滞于胸膈，气机郁而不展，而有上越之势者，因其病位在上，采取因势利导之法，以瓜蒂味极苦性升而具催吐之效，合赤小豆之苦酸共奏酸苦涌泻之功，加之香豉轻清宣泄，可载药上行，三药共用而为涌吐之峻剂，涌吐胸膈之痰饮，痰饮去而气机利。②其下者，引而竭之。太阳蓄水，水停下焦者，膀胱气化不利而小便不利，因其病位在下，故以五苓散之泽泻、猪苓等以利下焦之水蓄，太阳蓄血阳明蓄血，热与血结于下，以桃核承气汤及抵挡汤、抵挡丸之属，导瘀热从下而出，血热俱下而病安。③中满者，泻之于内。无形之邪气结于中焦而致中焦脾胃升降失舒失畅，而见心下痞满之证，治之以泻心汤类泻之于内；腹满之证可以厚朴三物汤、大柴胡汤等泻下以除其满。④其有邪者，渍形以为汗。其在皮者，汗而发之。风寒之邪犯于肌表，在表之卫阳郁滞，腠理闭塞而无汗，治之以麻黄汤类以解表通阳发汗以散其风寒之邪；风湿之邪郁于肌表，治之以麻黄加术汤之类发汗以散在表之风湿之邪。风水为病，其病位表浅而在肌表，故发其汗而愈。 张仲景在辨治郁证方面具有理、法、方、药等方面的完备性，是对《黄帝内经》治则治法的继承，也是仲景对其的发展和具体应用，至今仍然继续指导着临床辨证与治疗。