偏头痛临床周期性发作与缓解 中医治法学说

偏头痛是一种由于血管舒缩功能障碍引起的特发性头痛，临床以周期性发作与缓解为特征，严重影响人们的日常生活、工作和学习，给家庭及社会带来极大困扰和负担，世界卫生组织已将其列为影响人类健康的四大疾病之一。中医学对偏头痛的认识历史悠久，据其临床表现将其归为“头痛”、“头风”范畴。偏头痛的病因病机复杂，涉及肝、脾、肾等脏腑以及风、火、痰、瘀、虚等诸多致病因素。本文主要对偏头痛从肝风瘀论治的理论依据进行了探讨分析，并对临床应用情况予以综述，希望对临床医师有所指导和帮助。 1 理论分析 1.1 与肝密切相关 1.1.1 从经脉循行分析 偏头痛累及部位多以偏侧颞部或额角为主，与肝胆经脉循行的区域相一致。足厥阴肝经起于足大趾，属肝，络胆，上行连接目系，出于前额，与督脉会合于巅顶；肝胆互为表里，胆附于肝，经脉相连，胆经布散于头两侧。《脉经·头痛》指出：“足厥阴与少阳气逆，则头目痛。” 1.1.2 从发病性别分析 偏头痛发病有明显的性别差异，男女患病比例为1∶3 或1∶4，以女性明显多发。叶天士《临证指南医案》指出：“女子以肝为先天。”精辟阐述了女性的生理病理表现与肝密切相关。女子以肝为先天，以血为用，以血为本，而“肝藏血”又是肝的主要生理功能之一，故女子在经带胎产等生理活动旺盛阶段，均有赖于肝血的充盈和调节。如经行时阴血下注，肝血偏虚或肝阴亏损，厥阴循行头目部位失于濡养，不荣则痛，或因虚而瘀，化风化火上扰清窍，不通则痛，而发为头痛。 1.1.3 从生理特点分析 《临证指南医案·肝风》云：“故肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之。”肝藏血，血为阴，即实体属“阴”，肝主疏泄，为风木之脏，易动风化火，其功能属“阳”，体现了肝“体阴而用阳”的生理特点。肝性喜升散条达，若阴血亏虚，失于濡养，可致升散太过，变生内风，而内风藏于肝，遇诱因可循肝胆经脉上窜至头部，则发为偏头痛。患者偏头痛发作时气血逆乱，清窍被扰，其情绪势必受影响，或抑郁或烦躁，情志失调，肝之疏泄功能失职，气郁血行不畅，终致肝血不足，阴不制阳，化风化火，上扰清窍，进一步成为偏头痛反复发作的病理基础，即所谓“损其体者必害其用，犯其用者多伤其体。”由此可见偏头痛反复发作的病理特点与肝“体阴阳用”及肝之阴阳相互影响的生理特点密切相关。 1.1.4 从先兆症状分析 有先兆的偏头痛发作时，以视觉先兆最为常见，如视物模糊、暗点、闪光、亮点亮线或视物变形，或黑蒙，或伴随畏光等。《内经·素问》曰：“肝开窍于目。”“肝受血而目能视。”肝功能正常则能目光有神，能辨五色，视物清楚明亮。肝血亏虚或肝阴受损，头目失于濡养，则出现头痛、视物模糊、黑矇或两目干涩；阴不制阳，肝火上炎则有畏光流泪或目赤肿痛等病理表现。因此有学者认为先兆偏头痛发作时，患者可能处于肝木主事的病理时相。 1.1.5 从社会因素分析 随着社会经济的发展和生活节奏的加快，生存竞争日趋激烈，人们在生活、学习和工作上都面临很大的心理压力，因此情志致病已成为诱发偏头痛的重要因素之一。百病皆由气生，肝主疏泄，主藏血，主调畅气机，全身气血之枢纽，故情志为病责之于肝，如“大怒则形气绝，而血苑于上”、“肝病者，两胁下痛引少腹……气逆则头痛。”可见情志不遂，则肝之疏泄功能失常；肝气亢奋，升发太过，肝气上逆则发为头痛。 1.2 与风邪相关 1.2.1 从致病因素分析 历代医家均认为风邪是偏头痛的主要致病因素之一。在中医病因病机认识中，风又分为外风和内风。外风即外感风邪，侵袭脑络而发头痛；内风的形成多与肝有关，肝为风木之脏，肝阴不足，肝阳上亢，肝郁化火，肝火上炎，均可导致头痛的发生。 《素问》云：“伤于风者，上先受之。”“高巅之上，惟风可到。”“风气循风府而上，则为脑风。”《诸病原候论》曰：“头面风者，是体虚，诸阳经脉为风所乘也……使头重身热，反得风，而致头风。”《易》云：“同气相求。”风为阳邪，伤人多从人体阳部开始，头至高之处，是诸阳所会之处，属于阳部，故风邪易犯头部。风为百病之长，又易兼挟寒、湿、热等外邪导致偏头痛，如《医碥·头痛》云：“惟风寒湿三者最能郁遏阳气……然热甚亦气壅脉满，而为痛矣。”以上论述均指出偏头痛发病与风邪（外风）密切相关。 中医学认为“诸风掉眩，皆属于肝”。偏头痛之痛作止无常，感触即发的特点与内伤头痛之“时而作，时而止”的特点相符。故可常将本病归为内风证。唐代王砉《外台秘要》中指出：“头痛是因，体验阳经脉为风所乘。”肝为风木之脏，内风多起于肝，肝主升发，风气通于肝，风邪最易侵扰肝经，导致肝木失和，肝经气血逆乱，循厥阴经脉上犯清窍，可致头痛。内风的形成主要责之于肝的功能失调，可为阴虚阳亢，阴不制阳，风阳上扰，肝阳化风而风气内动，或阴血亏虚，清窍及筋脉失养导致虚风内动。 1.2.2 从发病特点分析 偏头痛呈发作性，具有复发缓解的特点。其痛忽犯忽止，发作急骤，变化迅速，与风邪“善行数变”的特性相符，故多从风立论。一般情况下，偏头痛经用药治疗或卧床休息、睡眠后可暂时缓解，但剧烈活动、过度劳累、睡眠过度、精神紧张、情绪不稳、气候骤变以及饮食不节等因素又可诱发偏头痛频繁发作。“深而远者为头风，愈后遇触复发也”、“凡患首风者，止作无时”等生动描述了偏头痛发作无常的特点。 1.2.3 从用药规律分析 古代文献记载头痛的治疗多以祛风散邪之“风药”为主。金元四大家之一李东垣在《兰室秘藏·头痛门》中则明确提出：“凡头痛皆以风药治之者，总其大体而言之也。高巅之上，惟风可到，故味之薄者，阴中之阳，乃自地升天者也。”明朝李中梓进一步对头痛用风药的机制进行了阐释：“头痛自有多因，而古方每用风药，何也？高巅之上，惟风可到；味之薄者，阴中之阳，自地升天者也。在风寒湿者，固为正用，即虚与热者，亦假引经。”风药气味辛香，药性升浮，善于发散祛邪，宣畅气机，通经透络，条达血脉；因走而不守，又可作为引经药物使用，使药效上达头部病所，则头痛缓解或停止发作。古代医家倡导在头痛辨病施治的基础上用风药的学术思想，为后世医家在临床实践中运用风药治疗头痛作出了理论指导。通过文献查阅总结，发现现代学者用于偏头痛治疗使用频次最高的药物如川芎、白芷、细辛均为风药之类。因此从用药规律来看，偏头痛与风密切相关。 1.3 与血瘀相关 1.3.1 从病程特点分析 中医学认为“久病多瘀”。偏头痛反复发作、缠绵难愈，久病入络必致瘀,故瘀血病机贯穿偏头痛发病中。《证治准绳》曰：“病头痛者，凡此皆脏腑经脉之气逆上，乱于头之清道，致其不得运行，壅遏精髓而痛者也。”凡头部外伤或气滞痰凝或头痛日久，病久入络，导致脑络瘀阻而致头痛。偏头痛为一种反复发作的慢性疾病，病程较长，迁延难愈，久病入络，久病多瘀，临床上头风病患者也多以血瘀见证。现代学者发现一些发病年龄小的偏头痛患者，其病史可高达数十年之久，正所谓“久病血瘀”、“久病入络为瘀”。 1.3.2 从致病因素分析 “不通则痛”是包括偏头痛在内的各种疼痛疾病的核心机制之一，而“瘀”是疼痛发生过程中的重要病理因素。偏头痛病因病机复杂，临床表现各异，但“瘀”可出现在偏头痛各证候类型和发展阶段。若六淫之邪外袭，直犯清空，经脉绌急，或跌仆脑损，瘀阻窍络，或情志不遂，肝郁气滞，气滞血瘀，或痰浊水饮内停，阻碍血行，或年老体弱，气阴两虚，无力推动血行，血行不畅等均可导致瘀血阻络而致头痛。现代医学认为，偏头痛是一种颅内外血管舒缩功能异常性疾病，其发生与血浆中5-羟色胺、前列腺素等生化改变有关，可伴有血小板聚集力增高，血液黏滞度增加，这与中医血瘀致“不通则痛”的病机特点相符。付秋菊等认为瘀血是偏头痛的发病关键，且精神情志、环境污染、不良生活习惯及久病皆可致瘀。故瘀停络阻、不通则痛是偏头痛发作的主要病机特点，治宜活血通络、祛瘀止痛。 2 临床应用 2.1 治法学说 基于上述理论分析，现代学者根据自身临床经验和切身体会分别提出了偏头痛“从肝论治”、“从风论治”、“从瘀论治”以及“从风瘀论治”、“从肝风瘀论治”等治法学说，临床均获良效。现代研究表明偏头痛以内伤居多，其病脏在肝（胆），病因为风，病变为血（瘀），以肝风挟瘀为基本病机，以气滞血瘀为病理变化。因此，偏头痛“从肝风瘀论治”更为全面，与当今社会偏头痛的主要中医证候类型相契合，因此在临床实践中更倾向于该治法理论。 2.2 证候特点 从证候分布看，肝脏见证居多，证候要素则以风证、血瘀证最为常见，或兼夹出现。路玉良等通过对21 篇偏头痛文献的证候类型进行统计，发现内伤中与肝相关的证候约占1/4，尤以肝阳上亢、肝火上炎、肝郁气滞多见。谢炜等通过对180 例慢性头痛患者进行证候分类研究发现风证占72.8%，血瘀证高达82.8%，这与临床实践及既往文献报道一致。因此偏头痛的核心病机可概括为肝风挟瘀上扰清窍。其临床表现可见头痛或左或右，呈跳痛或胀痛或刺痛，反复发作，疼痛剧烈，持续数小时至数日，或伴有恶心、呕吐、眩晕，舌质暗红或紫暗，或舌上有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦等为主要表现的肝风挟瘀型偏头痛。 2.3 临床运用 在具体运用时，坚持辨病与辨证相结合的中医理念，遵循辨证论治、方证相应的治法原则，同时顾护脾胃运化功能，以平肝祛风、燥湿化痰、行瘀止痛为基本治疗大法，方药以自拟方、经验方居多，中成药也有部分临床报道。 早在20 世纪80 年代，王永炎教授较先提出偏头痛属肝风挟痰瘀上扰清窍较多，认为病脏主要责之于肝，血瘀为“静因”，风邪为“动因”，一动一静构成了偏头痛反复发作的发病特点，治疗上强调平肝熄风与化痰通络并重以“制动抑静”，应用自拟方川芎定痛饮（川芎、钩藤、菊花、白蒺藜、生薏苡仁、白豆蔻、半夏、赤芍、川牛膝）加减治疗偏头痛，总有效率可达86.4%。后经临床研究（包括病例对照研究以及随机对照研究）反复验证，该方对减少头痛发作次数、天数及缓解头痛程度有较好的治疗作用，并在疗程结束后有一定的预防作用；另外还发现该方在改善头痛发作情况的同时，对其伴随症状、生活质量及睡眠情况也有一定的改善。现本方已被纳入中医偏头痛防治的相关指南编写中，并完成了在基层医院推广应用。 李文涛教授认为偏头痛主责于肝，病机多为肝经风火挟痰，自拟清肝化瘀方（川芎、龙胆草、钩藤、白芍、蔓荆子、细辛、白芷等加减）能明显减少偏头痛患者的头痛发作程度和次数，临床疗效较佳。董梦久教授认为偏头痛多系肝阳上亢、痰瘀互结，而致清阳不升，或浊邪上犯清窍所致，其经验方熄风通络汤加减（川芎、天麻、钩藤、柴胡、白芍、羌活、白芷、细辛、薄荷、炙甘草等）治疗对肝风挟瘀证偏头痛有较好的临床疗效。高敏军采用平肝定痛汤（川芎、柴胡、天麻、当归、白芍、钩藤、全蝎、郁金、白芷、细辛、蔓荆子、甘草）治疗肝风夹瘀型偏头痛，结果发现其疗效明显优于氟桂利嗪胶囊。伍大华等对平肝通络汤（白芍、天麻、钩藤、刺蒺藜、石决明、珍珠母、丹参、葛根、川芎、全蝎、甘草）治疗肝风血瘀型偏头痛的临床疗效进行了随机对照试验观察，研究表明其疗效明显优于盐酸氟桂利嗪胶囊对照组。 3 结语 综上分析，偏头痛发病多责之于肝，兼挟风邪为患，主乎瘀血致病，动（风）静（瘀）结合，以肝风挟瘀为基本病机，治疗多“从肝风瘀论治”。现代临床实践及临床研究也表明在该治法指导下的方剂或方药均能有效减少偏头痛的发作次数、天数，缓解偏头痛的疼痛程度，且远期控制复发疗效显著，彰显了中医药防治偏头痛的广阔前景。文章仅对偏头痛从“肝风瘀”治疗常用的有效方剂进行了部分总结，希望对临床医师有所指导和帮助，以提高偏头痛的临床疗效。但同时仍有一些问题和不足存在，如临床疗效评价标准不统一，实验室相关机制的探索较少，科研设计方法较单一等，因此在以后的临床实践或研究中应予以改进，形成统一规范的辨证治疗体系或方案，在临床应用中更好地发挥中医药防治偏头痛的特色和优势。