加味补血汤典型中风医案

张锡纯原解 　　加味补血汤出自张锡纯所著《医学衷中参西录》治内外中风方中。方药组成为：生箭芪一两，当归五钱，龙眼肉五钱，真鹿角胶三钱（另炖同服），丹参三钱，明乳香三钱，明没药三钱，甘松二钱。加减法为：服之觉热者，酌加天花粉、天冬各数钱；觉发闷者，加生鸡内金一钱半或二钱。服数剂后，若不甚见效，可用所煎药汤送服麝香二厘，或真冰片半分；若服后仍无效，药汤送制马钱子二分。张锡纯解析说：“脑贫血者其脑中之血过少，又无以养其脑髓神经。所以脑部贫血成内中风者，当峻补其胸中大气，俾大气充足，自能助血上升，且能斡旋其脑部，使不至耳鸣、头倾、目眩也。是以方中以黄芪为主药；用龙眼肉助当归以生血；用鹿角胶补脑髓；用丹参、乳香、没药通气活血，化经络瘀滞；用甘松助心房运动有力，以多输血于脑，又为调养神经之要品；用麝香、冰片通窍开闭；用制马钱子瞤动脑髓神经。”由上可知，张锡纯用自创加味补血汤治疗气虚血瘀型中风。 　　陈宝贵心解 　　张锡纯认为内中风有虚实之分，实证其称之为脑充血，虚证其称之为脑贫血。脑充血者，为血之注于脑者过多，力能排挤其脑髓神经，失其所司；脑贫血者，为血之注于脑者过少，无以养其脑髓神经，亦失其所司。至于脑贫血之由，实因胸中大气虚损，不能助血上升。欲治此证，当以补气为主，养血为辅，通活经络为使。依据以上所分析，张锡纯创制了加味补血汤、干颓汤、补脑振痿汤三方治疗气血亏虚、瘀血阻络之中风。方中皆重用黄芪补气，用当归补血，用乳香、没药通经活络，用鹿角霜补脑髓，余药随症加减使用。 　　陈宝贵临证中，有时也用到以上几方，确有实效。需要指出的是，上三方与补阳还五汤一方功用有相似之处，两者皆为治疗气虚血瘀型中风。区别在于，上三方较补阳还五汤活血之力稍强，除干颓汤中黄芪用五两强于补阳还五汤中黄芪用四两外，其余两方补气之力皆弱于补阳还五汤（加味补血汤中黄芪用一两，补脑振痿汤中黄芪用二两）。另外，上三方中皆有补脑髓之药，对于除肢体偏枯外，伴脑部症状者如头晕、健忘等则疗效更佳。此外，还应注意，以上几方中皆重用大量黄芪，对于虚证，自然适用，但对于肝实证伴血压高者，定要小心，以防犯“虚虚实实”之戒。 　　加味补血汤为治疗气血亏虚、瘀血阻络之中风常用方，可以与补阳还五汤互参用之。加减法：气虚甚者，加大黄芪用量；血瘀甚者，酌加桃仁、红花、地龙；伴肾虚，酌加山萸肉、五味子、枸杞子；肢体痿废者，酌加鸡血藤、威灵仙、秦艽；气短似喘，胸中大气下陷者，结合升陷汤加减。 　　典型医案 　　冯某，男，66岁，2009年11月6日初诊。 　　主因“脑梗死后左侧肢体活动不利半年”来诊。患者半年前突发脑梗死，住院治疗后好转，但遗留左侧肢体活动不利，头晕，健忘等症状。期间间断服用中药，仔细分析多是隔靴搔痒，药不胜病，疗效不佳，今慕名来诊。现症：左侧肢体活动不利，头晕，健忘，神疲乏力，动后尤甚，大便溏，舌淡暗，苔白，脉细弱。 　　诊断为中风。辨证：气血亏虚、肾气不足、瘀血阻络。治法：补气养血、补肾安神、活血通络。处方：黄芪90克，炒白术15克，当归15克，丹参10克，乳香10克，没药10克，甘松10克，鹿角胶10克（另炖），茯苓10克，陈皮10克，山萸肉10克，五味子5克，淫羊藿15克，14剂，水煎600毫升，分早中晚3次温服，日1剂。 　　二诊（2009年11月20日）：左侧肢体活动不利改善不明显，其余症状皆明显好转，脉较前稍转有力。上方加地龙10克，又取14剂。 　　三诊（2009年12月6日）：左侧肢体活动不利较前改善，嘱其适当加强功能恢复性锻炼。上方又取14剂。 　　之后上方稍作加减，逐渐减黄芪之量，患者又服60余剂，基本恢复正常。 　　按：脑梗死后患者左侧肢体不利恢复较差，进而出现头晕，健忘，神疲乏力，动则尤甚，大便溏等症状。结合舌淡暗，苔白，脉细弱可辨证为气血亏虚、肾气不足、瘀血阻络证。治以补气养血、补肾安神、活血通络为法。方用张锡纯所创加味补血汤加减。方中黄芪、当归、丹参补气养血；炒白术、陈皮、茯苓、甘松健脾和胃；乳香、没药活血通经；鹿角胶、山萸肉、五味子、淫羊藿补益肾气、健脑补髓。二诊加地龙为增加活血通经之力。辨证准确，方药对证，患者共服百余剂而病几近痊愈。