来源：中国中医药报 作者：杨志敏 老膺荣 汤湘江
已故国医大师颜德馨教授在长期的临床实践中，对失眠的辨证治疗积累了丰富的经验。笔者曾跟随颜德馨学习，现将颜德馨辨治失眠的经验简要总结介绍如下。 失眠是由于阴阳失调，导致气血运行失常引起的。气属阳，血属阴，阴阳失调具体表现为气血失调。因此，颜德馨认为气血失调贯穿于失眠症的整个过程，是其主要的病理矛盾，也是其发病和加重的机制。颜德馨据此提出以气血失调立论，分阶段动态辨证论治失眠的观点。根据临床表现，失眠可分为肝郁气结、气郁化火、气滞血瘀、气血两虚4型，也即4个不同的阶段。治疗可谨守各阶段病机，进行针对性的治疗。 肝郁气结型：除失眠外，尚可见精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，善太息，舌苔薄，脉弦。本阶段以邪实为主，故治宜疏肝理气，解郁宁神，同时多有肝郁化热的病变趋势。方用丹栀逍遥散加减。 气郁化火型：除失眠外，尚可见头晕头胀，心烦易怒，目赤耳鸣，口干而苦，便秘尿黄，或痰黄口臭，舌红苔黄，脉弦而数，或滑数。方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。取小柴胡汤清泄肝郁，配以龙骨、牡蛎镇肝安神，可燮和阴阳，行气泻火。 气滞血瘀型：除失眠外，尚可见头痛胸痛，或胁部刺痛，目眶黧黑，面部褐斑，舌质暗红，或有瘀点、瘀斑，或舌下脉络迂曲、延长、怒张，脉涩或细。病多虚实夹杂，宜疏肝调血，活血以祛瘀，养血以安神，用血府逐瘀汤加减。 气血两虚型：除失眠外，尚可见心悸健忘，胆怯易惊，神疲食少，头昏目眩，面色少华，气短自汗，肢体倦怠，舌淡苔薄，脉细。此时正气亏损，心脾肝气血羸弱，上下交损，治取中焦，立法益气补血，健脾养神，佐以柔肝疏肝，用归脾汤加减。 颜德馨在治疗失眠症时，以“衡法”调和气血，善于治理气和血的平衡，遵循“木郁达之，火郁发之，泻其有余，补其不足”的原则。在辨证施治的基础上，临床习加用治“气”药如柴胡、枳壳、桔梗、黄芪、香附等；治“血”药常用丹参、川芎、赤芍、蒲黄。并喜用具有引药入经或助眠安神的药味及药对，往往有事半功倍之效。 总之，4型辨治均不离调和气血的宗旨；同时又针对不同阶段动态辨治。 典型病例 苏某，男，42岁。2002年1月8日初诊。患者以失眠2年余为主诉求诊。因工作压力大，精神紧张引起。曾在外院辗转治疗，诊断为睡眠障碍或抑郁证，服用罗拉、宁心宝、六味地黄丸等药，症状未见好转，每于情志不遂时加甚，自觉十分痛苦。刻下每晚上床后2小时尚无法入眠，甚至彻夜难眠，入睡后易醒，醒后1~2小时也难以续睡，每晚睡眠不足2小时，且噩梦纷纭。白天工作受到严重影响，伴有心悸、耳鸣、寡欢抑郁，烦躁易怒，胆怯易惊，纳差，饭后饱胀，便秘，性欲低下。面色晦暗，舌质暗淡红，苔薄白，脉细涩。证属情志内伤，肝失条达，气滞血瘀。治宜疏肝调血，活血祛瘀，养血安神。方用血府逐瘀汤加减：桃仁12克，红花9克，川芎15克，当归15克，赤芍15克，生地15克，柴胡9克，桔梗9克，枳壳9克，牛膝15克，甘草8克，龟板(先煎)15克，黄连3克。每日1剂，水煎服。嘱停服罗拉等药。 1月15日复诊：上方服用7剂后，1小时内即能入睡，醒后易续睡，每晚可睡3~4小时，已无噩梦，抑郁烦躁不明显，仍胆怯，纳可、便软，自觉工作效率大增，舌脉同前。药已中病，原方再进7剂。 1月22日三诊：半小时即能入睡，醒后易续睡，每晚可睡5~6小时，已无噩梦，抑郁烦躁消失，尚余少许胆怯，已经恢复正常工作，纳佳便软，性欲同前，面色舌脉好转，原方去生地加石菖蒲9克，再服7剂。 1月29日四诊：诉睡眠完全正常，无胆怯，性欲明显改善，面色已经正常，晦暗全消，舌淡红稍暗，脉细。上方去黄连，加女贞子20克，再服7剂巩固疗效后停药观察，3个月后随访，称睡眠一直正常，未再求助药物，且纳佳，精力充沛，容貌大改。（杨志敏 老膺荣 汤湘江 广州中医药大学第二附属医院）