对药的学术渊源， 上溯《神农本草经》 之 “七情 和合” 论， 始见于《黄帝内经》 中的半夏秫米汤； 据统 计， 东汉张仲景《伤寒论》 《金匮要略》中载有对药 147对 [1] 。 配伍用药是中医药学中的精髓部分， 是中 医方剂中的关键性问题之一， 一直为历代医家所重 视 [2] 。 沈元良教授从事内科工作近40年， 学验颇丰， 擅长治疗内科杂病， 临证在辨证论治的基础上， 善用 对药治疗不寐， 疗效显著， 笔者有幸作为五批师承人 员随师学习， 获益良多， 现将沈元良教授治疗不寐对 药运用的经验总结如下。
常用对药
1. 养心安神
1.1 相使为用——酸枣仁合远志 酸枣仁养肝 宁心、 安神敛汗， 味酸、 甘， 入心、 肝、 胆经。 李时珍在 《本草纲目》中云： “其仁甘而润， 故熟用疗胆虚不 得眠， 烦渴虚汗之证； 生用疗胆热好眠， 皆足厥阴、 少阳药也” 。 远志宁心安神、 祛痰开窍、 消散痈肿， 入心、 肾、 肝经。 《本经》 曰： “主咳逆伤中， 补不足， 除邪气， 利九窍， 益智慧， 耳目聪明， 不忘， 强志， 倍 力” 。 沈教授常用此二者治疗血虚失养， 痰浊不化之 失眠。 常用剂量： 酸枣仁15-30g， 远志9-15g。
1.2 相须为用——柏子仁与麦冬 柏子仁养心 安神、 润肠通便， 味甘、 平， 归心、 肾、 大肠经。 《本草 纲目》云： “性平而不寒不燥， 味甘而补， 辛而能润， 其气清香， 能透心肾， 益脾胃” 。 麦冬养阴润肺、 益胃 生津、 清心除烦， 味甘、 微苦， 微寒， 归心、 肺、 胃经。 《别录》云： “疗虚劳客热， 口干燥渴……保神， 定 肺气， 安五脏” 。 沈教授常用此二者治疗心阴不足， 肺气不足， 大便干燥之失眠。 常用剂量： 柏子仁12－ 20g， 麦冬12－15g。
1.3 花皮共伍合欢皮与合欢花 合欢皮安神解 郁、 活血消肿， 味甘、 平， 归心、 肝经。 合欢花功效与 合欢皮相似， 但尤长于安神解郁。 二者合用对于虚烦 不眠， 抑郁不欢， 健忘多梦者可收佳效。 常用剂量： 合欢皮12－20g， 合欢花 6-15g。
2. 和胃安神
2.1 制半夏与秫米 半夏秫米汤《灵枢》十之半 夏汤， 为《黄帝内经》仅有十三方之一， 专为不寐而 设。 为治疗不寐之良方， 功效显著。 半夏味辛， 性温， 入脾、 胃、肺经， 能走能散。秫米味甘， 性微寒， 入 肺、 大肠经， 能和胃安眠。 半夏通阴阳合表里， 引阳 入阴； 秫米和脾胃， 制半夏之辛烈。 二者相伍治疗脾 胃虚弱、 胃失和降之失眠屡有疗效。 常用剂量： 半夏 10-15g， 北秫米20-30g。
2.2 竹沥半夏与夏枯草 半夏化痰浊、 消痞散 结、 通降和胃， 用竹沥制则药性由温转凉。 夏枯草清 肝火、 散郁结， 味苦、 辛、 寒， 归肝、 肝胆经。 “盖半 夏得至阴而生， 夏枯草得至阳而长， 是阴阳配合之妙 也” 。 二药合用能宣散肝火， 化痰浊， 调和肝胃， 顺接 阴阳治疗肝火内扰， 阳不交阴之不寐有效验。 常用剂 量： 竹沥半夏10-15g， 夏枯草10－15g。
2.3 法半夏与石菖蒲 法半夏燥湿化痰、 消痞散 结、 通降和胃安神。 石菖蒲开窍宁神、 化湿和胃， 味 辛、 苦， 性温， 归心、 胃经。 二药均善化痰， 合用相得 益彰， 对胃有痰浊内阻， 湿阴中焦， 痞塞不通之不寐 有化痰通窍安神之功。 常用剂量： 法半夏10-15g， 石 菖蒲10-15g。
3. 温清安神
3.1 淫羊藿与知母 淫羊藿温肾壮阳、 强筋骨， 味辛、 甘， 性温， 归肝、 肾经。 知母清热泻火、 滋阴润 燥， 味苦、 甘， 性寒， 归肺、 胃、 肾经。 二药合用温肾 阳与清虚热并举， 阴阳并调， 相辅相成。 沈教授主要 用此二味治疗更年期综合征或寒热错杂之失眠， 有 较好的调节阴阳， 安神除烦， 清退虚热之功。 常用剂 量： 淫羊藿12-15g， 知母10-12g。
3.2 附子与黄连 附子回阳救逆、 助阳补火， 味 辛、 甘， 性热， 有毒， 归心、 肾、脾经。 黄连味苦， 性 寒， 入心、 肝、 胃、 大肠经。 二药参用， 相辅相成， 方 出附子泻心汤之温清相配。 沈教授用此二者清上温 下 ， 治疗上热下寒， 心肾不交之失眠。 常用剂量： 附子 3-15g， 黄连3-6g。
4. 重镇安神琥珀与珍珠母 琥珀镇惊安神、 活血散瘀、 利尿通淋， 味甘， 性平， 归心、肝、膀胱 经。 《别录》云： “安五脏， 定魂魄……消瘀血， 通五 淋” 。 珍珠母平肝潜阳、 清肝明目、 镇心安神， 味咸， 性寒， 归心、 肝经。 沈师常用此对药治疗肝阳上亢、心神所伤而致的心神不宁、 惊悸失眠、 健忘多梦等 症， 亦用于失眠兼有瘀血阻滞、 小便不通、 虚火上浮 的患者， 用之疗效尤佳。 常用剂量： 琥珀3-6g， 珍珠 母20-30g。
5. 清心安神
5.1 龟甲与莲子心 龟甲滋阴潜阳、 益肾健骨、 养血补心， 味甘、 咸， 性寒， 归肝、 肾、 心经。 莲子心 性味苦， 寒， 清心去热、 止血涩精， 治心烦、 口渴、 吐 血、 遗精， 平和五脏之气。 《本革再新》云： “清心火， 平肝火， 泻脾火， 降肺火。 消暑除烦， 生津止渴， 治目 红肿” 。 沈教授主要用此二味治疗阴虚内热， 心烦或 阴虚火旺， 口舌生疮之失眠多梦之证。 常用剂量： 龟 甲20-30g， 莲子心 6-12g。
5.2 丹参与百合 丹参活血调经、 凉血安神， 味 苦， 性微寒， 归心、 肝经。 《妇人明理论》有 “一味丹 参功同四物汤” 之说。 百合养阴润肺、 清心安神， 味 甘， 性微寒， 归肺、 心经。 《日华子本草》云： “安心， 定胆， 益智， 养五脏” 。 二药合用， 既清心又敛养， 兼能活血， 心肺同调， 沈教授以此对药治疗心阴不 足， 虚热扰心者为宜。 常用剂量： 丹参20-30g， 百合 12-20g。
典型案例
患者某， 男， 33岁， 2015年1月5日初诊。 失眠1年 余， 曾自行购买谷维素、 安神补脑液等药物治疗， 效 果欠佳。 曾到某医院就诊， 用酸枣仁汤、 归脾汤、 乌 灵胶囊等药物治疗， 症状虽有好转， 但效果不显。 来 诊时自述因平素工作压力大， 思考问题较多， 入睡困 难， 夜寐多梦， 性急易躁， 心情抑郁， 纳可， 口苦， 口 中乏味， 大便干结， 小便淋漓不尽， 苔薄质燥， 脉细 弦。 西医诊断： 神经衰弱； 中医诊断： 不寐。 症属肝郁 脾虚， 久郁胃热， 内扰心神。 治宜疏肝理脾， 清热养 心， 和胃安神； 丹栀逍遥丸合半夏秫米汤加减。 处方： 牡丹皮、 栀子、 当归、 酸枣仁、 法半夏、 柏子仁、 柴胡 各12g， 生白术、 夜交藤、 夏枯草各15g， 北秫米、 生龙 骨 （先煎） 、 生牡蛎 （先煎） 各30g， 黄连、 炙甘草各6g， 茯苓 10g， 石菖蒲、 生白芍各24g， 7剂。 并嘱注意自身心情 调节， 劳逸结合。 二诊： 2015年1月12日。 药后诸症大 减， 已能安然入睡， 口苦已轻， 口中仍觉乏味， 二便 如常， 胃纳欠佳， 余症如前， 前方加生谷芽、 生麦芽 各30g， 7剂。 三诊： 2015年1月26日。 药后诸症向愈， 纳增， 然近几日食辛辣之品， 口苦加重， 小便淋漓不 尽又作， 舌苔薄黄， 脉细弦略数， 前方去炙甘草， 生甘 草6g， 青蒿、 黄芩各12g， 再服10剂而愈。
按： 沈教授认为治疗本病， 重点在辨证， 本案 患者除失眠外， 尚有口苦， 大便干结， 小便淋漓不尽 等症状， 说明内有郁热； 其次， 要结合病史， 既往患 者曾用药物均以养心安神为主， 但疗效不佳， 说明 应考虑治疗思路。 本案方中牡丹皮、 栀子清热平肝； 当归、 白芍、 柴胡疏肝理脾， 重用生白芍意在平肝柔 肝； 白术用生品， 取其健脾而润燥， 并有较好的通便 效果； 茯苓健脾安神； 炙甘草健脾， 兼调和诸药。 同 时， 方中用了多组治疗失眠药对， 如半夏秫米汤和胃 安神； 酸枣仁、 柏子仁养心安神； 生龙骨、 生牡蛎镇 惊安神； 石菖蒲与法半夏相伍又能化痰除湿， 和胃 安神。 三诊之后， 患者服辛辣之品， 口苦、 小便淋漓 不尽等内热症状又重， 故配以青蒿、 黄芩清热和胃之 品， 以生甘草易炙甘草， 取其性凉而调和药性。 纵观 全方以辨证施治为主， 主方用丹栀逍遥散加减疏肝 清热、 和胃安神， 同时， 在此基础上有针对性的选择 了多组治疗失眠的对药， 这样可以明显提高临床治疗 效果， 也是沈教授治疗不寐的特色之所在。
分析体会
沈教授治疗不寐， 强调体内阴阳平衡， 辨证时从 整体出发， 以 “补其不足， 泻其有余， 调其虚实” 。 为 辨证总则， 尤其重视调理心、 肝、 脾胃。 临证具体用 药时， 或用经方或用绍派伤寒之验方， 又或用时方为 基础方加减治疗， 然必以主方对应病情， 并根据个人 体质不同， 配以不同的安神之药对， 以增强疗效。 如 养心安神之药对酸枣仁与远志， 柏子仁与百合； 清心 安神安之药对龟甲与莲子心， 丹参与百合； 平肝重镇 安神之药对如琥珀与珍珠母； 法半夏与石菖蒲， 制半 夏与秫米则功在和胃安神。 除以上常用对药外， 沈教 授亦有其它一些安神对药如： 海藻与昆布相伍化痰 和胃安神； 生龙骨、 生牡蛎镇惊安神； 青蒿与黄芩清 胆腑郁热以和胃安神， 乃取其蒿芩汤之义， 并曾用蒿 芩清胆汤为主加减治疗胆热内阻、 痰火扰心之不寐 取得佳效 [3] ， 类似药对不胜枚举。 纵观沈教授之药对 配伍精妙， 灵活多变， 不拘一病一方一药。 另外， 不 寐之病常由情志所伤引起， 在服药的同时， 不能忽视 精神方面的治疗 [4] ， 加上节饮食、 慎起居， 方能尽快 痊愈。
参 考 文 献
[1] 吕景山.施今墨对药研究.山西中医,2008;24(3):31
[2] 肖森茂,彭永开.百家配伍用药经验采菁.北京:中国中医药出 版社, 1992
[3] 吕旭阳.沈元良教授运用蒿芩清胆汤医案介绍.新中医, 2014,46(11):239-240
[4] 江澄,林胜友,裘昌林.裘昌林运用对药治疗不寐经验.中华中医 药杂志, 2014,29(6):1893-1895
【作者】 吕旭阳； 朱阳蓬勃；