于睿教授现任辽宁中医药大学护理学院院长， 双 博士学位( 医学博士， 临床医学博士) ， 博士研究生导 师， 主任医师。曾多次参加国家“十一五” 科技支撑计 划、 国家自然基金课题， 主持辽宁省教育厅自然科学基 金项目、 辽宁省教育厅青年基金课题等十项课题研究， 并获得两项医学专利。在国内外重要刊物上发表论文 共 25 篇， 出版《中医临床实践指南》 等 8 部著作。在 近二十年的临床工作中， 积极提倡“古方今用” ， 学贯 古今， 汇通中西， 临床经验丰富。近年来， 睡眠障碍患 者数逐渐增高， 于睿教授谙熟脏象理论， 从“心主神 明” 理论论治， 疗效显著。笔者读研期间有幸随师出 诊， 现将于师治疗睡眠障碍常用对药总结如下。
1 睡眠障碍的现代医学概述
1. 1 概述
睡眠障碍是由于饮食、 环境、 疾病、 压力过大等各 种因素， 而造成以睡眠不足或睡眠过多为主要临床表 现的一系列睡眠和觉醒状态有关的疾病。睡眠障碍可 发于各个年龄段的人群， 患者主要表现为失眠、 睡瘫、 睡前幻想、 梦游、 时寐时醒、 周期性腿动等症状， 从而严 重影响了患者的正常生活及正常工作。睡眠障碍具有 发病率高、 发病时间长、 反复发作的特点。长期的睡眠 障碍容易引发患者的神经功能障碍、 消化功能异常、 躯 体功能障碍等并发症， 降低机体免疫力， 影响患者的身 心健康。
据调查显示， 60 岁以上的老年人 57% 会出现睡眠 障碍， 成年人 35% 会出现睡眠障碍， 而孕妇在妊娠末 期睡眠障碍的发生率可高达 75% ， 甚至一些 2 ～ 6 岁 儿童也会发生睡眠障碍。此外， 一些脑血管疾病、 心血 管疾病、 帕金森病以及精神病患者也会出现各种程度 的睡眠障碍。有 55. 5% 的睡眠障碍患者中存在不同 程度的社会功能障碍 ［1 ］ 。
1. 2 发病机制
睡眠障碍多由生理—心理因素、 遗传基因、 精神疾 病、 机体素质、 躯体疾患、 环境及社会人际关系、 药物不 良反应等众多原因引起。睡眠障碍的发病机制更为复 杂， 现主要有如下几种学说: ( 1) 体液学说 ［2 ］ : 主要包 括神经递质、 激素、 免疫因子等， 可涉及到神经内分泌 免疫网络对睡眠的影响。( 2) 睡眠中枢学说: 即睡眠 的神经解剖结构、 睡眠—觉醒的神经调控机制等。许 多实验研究证明， 下丘脑的视前区( POA) 被认为是与 睡眠有关的主要脑区。另外， 桥脑与中脑交界部的背 外侧被盖核和脚间被盖核也被认为是启动快速动眼睡 眠( ＲEMS) 的重要结构， 其内神经解剖部位、 传导纤维及网状结构若受到损伤， 即可发生快速眼动睡眠行为 异常、 梦魇、 睡瘫症等睡眠—觉醒障碍。( 3) 昼夜节律 周期学说: 生物钟调节失衡会影响睡眠—觉醒规律， 从 而造成睡眠障碍。常见病有睡眠—觉醒节律紊乱、 倒 班工作睡眠障碍、 时差变化综合征等。( 4) 遗传学 说 ［3 ］ : 主要包括 Smith － Magenis 综合征、 致死性家族性 失眠症( FFI) 、 发作性睡病( NＲL) 、 家族性睡眠期提前 综合症( FASPS) 四大方面。
2 于师妙用 “心主神明” 理论思想辨证睡眠障碍
睡眠障碍属中医学中的“不寐” 范畴。与《内经》 中所论述的 “不得卧 ” “不得眠 ” “目不瞑 ” “嗜卧 ” “善 眠” 等相类似。不寐最早见于 《诗经 》 ， 《诗·邶风·柏 舟》 中记载 “耿耿不寐， 如有隐忧” 。而作为病名， 首见 于 《难经·四十六难》 “血气衰， 肌肉不滑， 荣卫之道 涩， 故昼日不能精， 夜不得寐也。 ” ［4 ］ 不寐的病因较多， 主要有饮食不节、 劳逸失调、 情志失常及体虚失养等。 基本病机是以气机不畅， 阴阳失调为主， 以心为病变之 主脏， 可由肝、 胆、 脾、 肾等脏累及， 兼有瘀血与痰浊阻 滞， 相互交结 ［5 ］ 。 于师谙熟经典， 研究古籍， 认为论治睡眠障碍应从 “心主神明” 理论着手 。《素问·灵兰秘典论》 曰 : “心 者， 君主之官也， 神明出焉 。 ” 《素问·宣明五气篇》 中 云 : “心藏神 ” 。《素问·六节藏象论篇》 亦有 “心者， 生 之本， 神之变也” 之论。后世医家在《黄帝内经》 的基 础上提出“心主神明” ， 认为人的一切精神、 情志、 意 识、 思维等都是由心所主， 可谓是任何一个脏腑的生理 活动， 都有心的参与并起主导作用。心的功能正常， 则 五脏六腑得以相安; 心的功能异常， 则会出现如 《灵枢 ·口问》 中所说的“五脏六腑皆摇” ， 百病变化而生。 反之， 五脏六腑生变， 亦会累及心。故于师治疗睡眠障 碍时常配以健脾、 益肾、 疏肝等法， 以助养心安神之效， 体现出了中医的 “整体观念” 。
3 于师临床常用对药
3. 1 养心安神对药
3. 1. 1 酸枣仁与柏子仁相使配对 酸枣仁性味甘、 酸、 平， 入心、 肝、 胆经， 有养心益肝、 安神、 敛汗、 生津之 功效。临床应用有生用和炒用两种。生枣仁既味酸性 收， 又味甘润性平， 可入心、 脾、 肝、 胆经， 宣通肝、 胆二 经之滞， 通利血脉， 清泻虚热。熟枣仁味甘而润， 能收 敛肝、 脾津液， 补肝体制肝用 。《本草纲目》 云 : “其仁 甘而润， 故熟用疗胆虚不得眠， 烦渴虚汗之证; 生用疗 胆热好眠， 皆足厥阴、 少阳药也。 ” ［6 ］ 柏子仁性味甘、 平， 归心、 肾、 大肠经。功效主要为养心安神， 润肠通便。 酸枣仁与柏子仁为治疗不寐经典对药， 于师临床 常用此对药治疗症见不易入睡， 多梦易醒， 伴心悸怔忡 等血虚心失所养， 心阳外越的患者。亦常用于因各种 心脏病而致的心悸、 不眠者。酸枣仁养心阴、 益肝血， 清肝胆虚热以宁心安神， 配合柏子仁养心气、 润肾燥， 凝神益智之功， 二者相得益彰， 使养心安神之效甚佳。 现代药理研究证明， 酸枣仁总皂苷、 酸枣仁生物碱、 酸 枣仁甲醇等酸枣仁提取物均能发挥镇静催眠作用 ［7 ］ ; 柏子仁提取物柏子仁皂苷和柏子仁油均具有镇静催眠 作用 ［8 ］ 。由此更进一步证明酸枣仁与柏子仁配伍， 为 治疗睡眠障碍特效对药。此外， 于师对于不寐兼有心 悸症状者， 常与仙鹤草相配伍; 若不寐伴血虚肠燥大便 秘结者， 常与郁李仁、 火麻仁相配; 若因心血管疾病如 冠心病等而致不寐者， 常配伍瓜蒌、 薤白等。
3. 1. 2 茯苓、 茯神相须而用 茯苓， 药性甘、 淡、 平， 主 归心、 脾、 肾经， 有利水渗湿、 健脾、 宁心之功效。茯神 味甘、 淡， 性平， 主入心、 脾两经。茯苓之气可先升后 降， 清肺化源而后下降利水， 使心气通于肾， 使热从小 便出; 茯神抱木心而生， 专主入心， 导心经之痰湿， 以开 心益智， 安魂宁神。两药相须为用， 使水、 火既济， 心肾 相交， 宁心安神。于师临床常用此药对治疗心气不足， 浮越于外， 水火不济之失眠、 神经衰弱、 健忘等症。患 者主要临床表现为心中烦躁， 难以入睡， 潮热盗汗， 五 心烦热， 可伴咽干少津， 头晕耳鸣， 腰酸膝软。此外， 因 茯苓、 茯神均有利水之效， 故肾虚小便失禁、 滑精者， 于 师常慎用。
3. 1. 3 酸枣仁、 五味子相配伍 五味子性味酸、 甘、 温， 归肺、 心、 肾经， 有收敛固涩、 益气生津、 补肾宁心之 效。现代药理学研究表明五味子含有木脂素、 有机酸、 挥发油及多糖等多种有效成分， 具有镇静催眠、 扩张血 管、 保肝护肝等作用 ［9 ］ 。于师在临床诊疗中常用其与 酸枣仁相配伍， 治疗阴血不足所致的失眠多梦、 心神不 宁、 烦躁多汗等症。酸枣仁既内补营血， 又外敛营阴， 配合五味子敛肺滋肾、 敛汗止汗、 生津止渴之功， 二药 一入肝经， 一走肾经， 内收外敛， 共助除烦安神之功。 此二药是中医临床应用中养心安神的经典药对。
3. 2 重镇安神对药
龙骨与牡蛎相使而配。龙骨药性甘、 涩、 平， 归心、 肝、 肾经。主要功效为镇惊安神， 平肝潜阳， 收敛固涩。 龙骨生用， 善治肝肾阴虚， 肝阳上亢所致的失眠多梦， 心悸不宁， 头晕目眩等症， 功专重镇安神， 平肝潜阳; 龙 骨煅用， 则偏于收敛固涩之效， 适用于遗精、 崩漏、 自 汗、 盗汗等症。牡蛎性味咸、 微寒， 归肝、 胆、 肾经。有 重镇安神， 平肝潜阳， 收敛固涩， 软坚散结之功效。二 药同用源自《伤寒论》 中的桂枝甘草龙骨牡蛎汤。龙 骨能潜上越之浮阳， 牡蛎能摄下陷之沉阳， 故张仲景常 取二药配伍应用 ［10 ］ 。张锡纯亦云 : “龙骨入肝以安魂， 牡蛎入肺以定魄， 魂魄者心神之左辅右弼也。 ” 于师临 床应用龙骨、 牡蛎常各用 24 g， 以 1: 1 的用量比例相 配， 用以治疗心神不安， 肝阳上亢等症。若患者伴有惊 悸， 且烦热不安等症， 于师在临床诊疗中常用龙齿代龙 骨用。龙齿味涩， 性凉， 既能镇心安神， 又除烦热。
3. 3 清心安神对药
3. 3. 1 黄连与肉桂寒热相用 黄连与肉桂， 亦名曰交 泰丸， 出自于 《韩式医通》 ， 云 : “黄连生用为君， 佐官桂 少汗， 煎百沸， 入蜜， 空腹服， 能使心肾交于顷刻。 ” 黄 连性寒， 肉桂性大热， 二药一寒一热， 相反相成， 寒可清 心火， 苦能降泄， 使心中之阳下归于肾， 热可温补肾阳， 引火归原。于师常取其泻南补北， 交通心肾之妙， 不仅 用治不寐， 还用于醒睡等一切寤寐不正之象， 主要症 见: ( 1) 睡前心悸不安或精神兴奋而入睡困难者; ( 2) 失眠而兼有口舌生疮者; ( 3) 五心烦热、 月经经期紊乱 等更年期综合征。
3. 3. 2 半夏、 夏枯草相配伍 半夏性味辛、 温， 有毒。 入脾、 胃、 肺经。李时珍说 : “ 《礼记·月令》 谓 : ‘五月半夏生， 盖当夏至半也’ ， 故名” ［11 ］ 。夏枯草味辛、 苦， 性寒， 入肝、 胆经。因夏至之日即枯， 故而得名夏枯草。 《本草纲目》 载夏枯草为 “夏至后即枯， 盖禀纯阳之气， 得阴气则枯 ” 。《医学秘旨》 所云 : “盖半夏得阴而生， 夏枯草得阳而长， 是阴阳配合之妙也” ［12 ］ 。说明此二 药一阴一阳， 既顺应天地阴阳的运行， 又暗合人体内营 卫循行之道。于师常用以调和肝胆， 交通季节， 顺应阴 阳， 引阳入阴， 以治失眠。对于半夜易醒， 醒后难以入 睡者效果甚佳。此外， 半夏、 夏枯草可清热化痰， 和中 安神， 于师亦用其治疗病机为湿痰内生， 久而痰郁生 热， 热扰心神而致不寐。
4 病案举例
李某， 男， 53 岁。初诊: 2015 年 12 月 24 日。主 诉: 失眠多梦 2 年余。现病史: 失眠多梦， 入睡困难， 寐 后易醒， 神疲乏力， 健忘， 晨起咳白痰， 颈部不适， 背部 窜痛， 小便色黄有泡沫， 大便溏， 质黏， 舌淡边有齿痕， 苔薄白， 脉弦细。既往史: 腔隙性脑梗塞病史半年， 无 明显后遗症; 高血压病病史 5 年， 平素自服药物， 血压 控制尚可。西医诊断: 睡眠障碍。
中医诊断: 不寐。证 属: 心脾两虚， 心神失养。治则: 补益心脾， 养血安神。 药用: 白术 12 g， 党参 12 g， 黄芪 24 g， 当归 12 g， 茯神 24 g， 远志24 g， 酸枣仁36 g， 木香12 g， 龙眼肉12 g， 香 附 12 g， 郁金 12 g， 葛根 24 g， 柴胡 24 g， 黄芩 8 g， 益智 仁 24 g， 薏苡仁 24 g， 生龙骨 24 g， 生牡蛎 24 g， 炙甘草 12 g。14 剂， 每日 1 剂， 水煎分 3 次口服。
二诊: 2016 年 1 月 7 日。复诊证见: 入睡困难较前有所好转， 夜寐 多梦易醒， 神疲乏力， 健忘， 偶有心慌， 自汗， 背部窜痛， 小便正常， 大便溏， 舌淡边有齿痕， 苔白微腻， 脉沉弦。《慎疾刍言》
药用: 白术 12 g， 党参 12 g， 黄芪 24 g， 麦冬 12 g， 五味 子 24 g， 当归 12 g， 茯神 12 g， 远志 12 g， 酸枣仁 24 g， 木香 12 g， 龙眼肉 12 g， 生龙骨 24 g， 生牡蛎 24 g， 柴胡 24 g， 黄芩 8 g， 炙甘草 12 g。7 剂， 每日 1 剂， 水煎分 3 次口服。三诊: 2016 年 1 月 14 日。复诊证见: 少寐多 梦较前好转， 心悸健忘， 胸闷心烦， 偶有头晕目眩， 手足 心热， 面色少华， 便溏， 舌淡苔薄白， 脉沉细无力。药 用: 酸枣仁 24 g， 知母 12 g， 茯苓 12 g， 川芎 12 g， 生龙 骨 36 g， 生牡蛎36 g， 柴胡12 g， 郁金12 g， 金樱子24 g， 芡实24 g， 五味子24 g， 炙甘草12 g。14 剂， 每日1 剂， 水煎分 3 次口服。
四诊: 2016 年 1 月 28 日。复诊证见: 少寐多梦显 著减轻， 但觉心中烦躁， 潮热盗汗， 五心烦热， 头晕耳 鸣， 眼干口干， 舌淡苔薄白， 脉弦细。药用: 黄连 12 g， 肉桂 4 g， 石斛 24 g， 知母 12 g， 远志 24 g， 酸枣仁 36 g， 茯苓 12 g， 泽泻24 g， 山药36 g， 山萸肉24 g， 丹皮24 g， 女贞子 24 g， 旱莲草 12 g， 香附 12 g， 小麦 24 g， 炙甘草 12 g。14 剂， 每日 1 剂， 水煎分 3 次口服。
按 不寐的病位主要在心， 与脾、 肝、 肾等脏密切 相关。心主神明， 神安则寐安， 而脾、 肝、 肾等脏常病累 及心， 故于师临床常辨证而论治。该患者为中年男性， 主要症见失眠多梦， 难以入睡， 且伴有神疲乏力， 健忘， 便溏等症， 于师又根据其平日生活过逸少动， 且嗜酒， 辨其心脾两虚。因酒食所伤、 过逸少动而致脾虚气弱， 生化之源不足， 营血亏虚， 不能上奉与心， 故心失所养， 心神不安。如 《景岳全书·不寐》 云 : “劳倦、 思虑太过 者， 必致血液耗亡， 神魂无主， 所以不眠。 ” ［13 ］ 于师以归 脾汤为底方， 用以益气补血， 健脾养心。方中重用酸枣 仁以养心安神， 加生龙骨、 生牡蛎对药， 以重镇安神， 安 魂定魄。因患者背部窜痛， 小便黄， 且脉弦， 故于师加 柴胡、 黄芩以疏达肝胆。柴胡、 黄芩为经典药对， 常以 3:1 比例配伍， 一清一泄一舒， 以使肝胆气得疏， 邪热 得清。因患者健忘， 加益智仁， 既能补肾益智， 又能温 脾以养心。二诊时患者症状较前减轻， 于师继用归脾 汤打底。少佐麦冬、 五味子， 与党参相配伍成生脉散， 益气养阴， 以改善患者乏力、 心慌、 汗出等症状。此外， 酸枣仁与五味子又成药对， 使疗效倍增。三诊时患者 头晕目眩， 胸闷心烦， 手足心热， 于师辨其为心肝血虚， 改方为酸枣仁汤加减， 以养血安神， 清热除烦。加柴 胡、 郁金以疏达肝气， 行气解郁。患者便溏症状持续存 在， 加金樱子、 芡实， 既能益肾固精， 又能健脾止泻。四 诊患者出现心中烦躁， 潮热盗汗， 五心烦热等症， 于师 认为此为心之君火炽盛， 不能下交于肾， 肾水亏虚， 亦 不能上济于心， 方用交泰丸合六味地黄丸加减。酸枣 仁、 远志为一药对， 用以养心安神; 六味地黄丸去熟地， 补肾而不滋腻; 女贞子与旱莲草对药以补益肝肾; 黄 连、 肉桂用以泻南补北， 交通心肾， 诸药合用， 共助滋阴 降火， 清心安神之功。
5 结语
于师在临床诊治睡眠障碍过程中， 应用到的对药 种类繁多。主要的治法有养心安神、 清心安神、 重镇安 神等。除上文中介绍的对药， 还有养心安神的远志与 菖蒲， 百合与知母， 酸枣仁与夜交藤， 茯神与麦冬等; 清 心安神的酸枣仁与栀子， 黄连与阿胶， 女贞子与旱莲草 等; 重镇安神的石决明与磁石， 朱砂与琥珀， 龙齿与紫 贝齿等。临证中应根据患者的不同病情加以辨证施 治， 往往疗效显著。
来源：辽宁中医杂志 作者：刘清心 郑一 于睿