张某，男，75岁。2016年5月16日来诊。半年前检查有冠心病，3个月前检查患脑动脉硬化症、脑萎缩。近两个月来常失眠，每夜睡3个小时左右，多梦而醒，头晕，记忆力减退，乏力，心悸，胸前区时有闷痛，短气，胃纳差，两下肢末端常麻痹。面部、唇舌色晦暗，舌尖边有许多瘀点瘀斑，少苔，口微干，脉代。血压为95/55毫米汞柱。
处方：黄芪20克，党参10克，当归10克，丹参12克，田七15克，桃仁10克，红花10克，水蛭10克，桂枝8克，川芎8克，天麻12克，麦冬12克，五味子8克，花生叶30克，含羞草30克，茯神12克，石菖蒲12克，益智仁10克。日煎服1剂，连煎2次，煎得药液温合，分2次温服。服4剂。 二诊：头晕、乏力、胸闷痛减轻，每晚睡3个多小时，上方服7剂。 三诊：每夜睡4小时，仍多梦，自觉全身精神状态明显改善，胃纳增多，下肢麻痹减轻。再服7剂。 四诊：每夜睡4个多小时，少梦，睡得较以前安稳，面部、唇舌色泽较以前红润，舌上瘀点瘀斑，色泽转淡红，头晕、乏力、心悸、胸闷痛、两下肢麻痹基本消失。效不更方，再服7剂。 五诊：每夜能睡6个小时，自觉身体基本恢复。上方去花生叶、含羞草、天麻、桃仁、红花。服7剂。 六诊：睡眠基本正常，自觉身体康复。上方服10剂巩固疗效。 本案心脑血脉瘀阻，瘀阻则亦气虚气滞。心主神明，头为元神之府，心脑失养，则神不安而不寐。治以活血化瘀、益气通脉为主，以补阳还五汤、生脉散加水蛭、田七等治之。失眠、头晕病位在脑，因明显有心血瘀阻而兼气阴两虚，因而应心脑同治。 讨论 中医古籍未见失眠之名，《内经》《难经》等古医籍所说的“目不瞑”“不得卧”“不得眠”“卧不安”“不寐”等就是失眠。失眠是老年人的常见病，不及时治疗，严重影响生活质量和身体健康。中医治疗失眠，审因治本，因此疗效好，尤其远期疗效更好。失眠的证型很多，上述医案只是4个证型，临床常见的还有肝胃不和失眠、痰热扰心失眠、惊恐失眠等。应仔细辨治，不能以一方泛治。名方天王补心丹、酸枣仁汤、黄连阿胶鸡子黄汤等都是辨证施治的良方。从文中列举的4案可以看出，本病常是虚实夹杂，病久多虚，骤发多实。久病应慢慢耐心调治，结合心理治疗，才能获得好疗效。（卢灿辉 郑林芳 郑婷 卢友祥 广东揭阳市中医院）