病案：林某，女，50岁。初诊主诉失 眠半年，经常彻夜不眠。现神情焦虑，疲 倦貌，患者面部色黑，眠差，甚则彻夜未 眠，虽然非常疲倦但无法入眠，需服用 艾司唑仑片方能入睡，可睡三个小时左 右，上午以及夜间自觉胸口烘热，后热 气上冲，随之汗出而解，且伴有四肢麻 木，小便短赤，大便偏溏，舌暗红，苔薄 黄，脉弦滑。诊断：失眠。辨证：阴虚内 热，热扰心神，兼有痰饮。用知柏地黄丸 加减。
处方：山药20克，山茱萸15克， 熟地12克，泽泻、丹皮、茯苓、知母、黄 柏、炙鳖甲(先煎)、陈皮各9克。水煎分 3次服，每日1剂，共7剂。
二诊：诉服第2剂中药后即可睡 7～8小时，从未有过如此香甜的睡眠， 现已经停用西药，睡眠大致正常，烘 热、汗出症状明显减轻，大便亦调，患 者担心失眠反复，故而守方再进7剂。
体会：失眠一证，病因繁杂，方药 亦多，每每遇见有些医生一见患者失 眠则酸枣仁、夜交藤、合欢花、牡蛎、茯 神等养心安神之品杂投，有药无方，效 果可想而知，对于失眠的诊疗，临证一 则抓主证，二则抓病机。两者相得益 彰，可达执简驭繁之效。如此案患者失 眠半年且伴有潮热汗出乃其主证，面 部色黑，眠差，甚则彻夜未眠，潮热汗 出，小便短赤，舌暗红，苔薄黄，可知其 为阴虚内热，热扰心神。抓主证是直 觉，可通过主证直接出方，而病机则全 盘考虑，通过病机来加减方药。《冯氏 锦囊·卷十二》云：“壮年人肾阴强盛， 则睡沉熟而长，老年人阴气衰，则睡轻微易知。”故而采用知柏地黄丸滋阴清 热，加用炙鳖甲退其上冲之热气，此患 者大便偏溏且伴有四肢麻木、脉象弦 滑乃因痰饮所致，故加用陈皮健脾化 痰，加减变化照顾周全，故而临床疗效 亦可。 刘毅可