充血性心力衰竭(congestive heart failure， CHF)是 指心肌收缩力减弱， 心排血量减少， 因而不能满足机体 组织细胞代谢的需要， 同时静脉回流受阻， 静脉系统瘀 血而引起的一系列症状和体征， 心衰是临床常见病， 多 发病， 变化较快， 是各种心脏病发展到中晚期的严重并 发症。随着全球老龄化进展， 65 岁以上人口心衰发病 率占 1% ， 76 岁以上老年人发病率则更高 ［1 ］ 。目前， 心 衰已经成为全球高发病率和高死亡率的主要临床综合 征之一 ［2 ］ ， 已成为 21 世纪最重要的心血管疾病 ［3 ］ 。中 医虽无此病名， 但心衰在 《内经》 中早有记载 ， “夫不得 卧， 卧则喘” ， 归属于“心悸 ” “喘证 ” “水肿 ” “胸痹” 等 范畴， 临证诊治该病经验丰富， 历史久远， 具有多水平， 多耙点， 副作用小的特点， 避免西医强心利尿扩血管等 药物治疗副作用较大的弊端 ［4 ］ 。通过中医辨证论治治 疗， 可明显改善心衰患者症状， 缓解病情并防止反复发 作， 具有独特优势 ［5 ］ 。根据中医心肾相关理论， 从肾论 治心力衰竭， 疗效显著， 现从心肾相关理论出发论治心 衰加以详细探析如下。
1 心肾相关理论
1. 1 心肾同属少阴， 经络相连 手少阴心经与足少阴 肾经同为少阴经所属， 经络循行路线上， 心肾相通。 《灵枢·经脉》 曰足少阴肾经 “其直者， 从肾出贯肝隔， 入肺中 ” ， “其支者， 从肺出络心， 注胸中” ， 故肾经络 心， 心肾相连， 气血津精液等精微物质通过心肾经络相 关可互相转化。肾精亦入冲任之脉上注于心， 与心血 化合而化为血。心经病变可通过经络传导影响致肾经 病变， 肾经病变可通过经络感传导致心经病变。心力 衰竭患者虽病在心脉， 通过经络感传， 可影响至肾经。
1. 2 心藏神， 肾藏精， 精神互用 心藏神， 神是人体生 命活动的主宰 ， 《素问·邪客》 曰 :“心者， 五脏六腑之 大主也， 精神之所舍也” 。肾藏精， 精是构成人体和维 持人体生长发育、 生殖和脏腑功能活动精微物质的统 称。全神以益精， 积精以安神， 精为神气之本， 神为精 气之主 ， 《推求师意》 曰 :“心以神为主， 阳为用;肾为志 为主， 阴为用。阳则气也， 火也;阴则精也， 水也。凡乎 水火既济， 全在阴精上承， 以安其神;阳气下藏， 以安其 志” 。心不藏神， 神明失主， 则影响肾与他脏功能， 肾 不藏精， 精气外泄， 则影响心主神明功能， 故张景岳称 “心本乎肾， 所以上不安者， 未有不由乎下， 心气虚者， 未有不由乎精” ， 心不藏神， 肾不藏精， 则神志不安， 故 心力衰衰竭患者多见喘息不得卧， 眠差等症。
1. 3 心主血， 肾藏精， 精血互生 心主血脉， 分为主血和主脉二个部分， 生化血液并推动血液在脉道中正常 运行 ， 《素问·六节藏象论》 曰 :“心者， 生之本， 神之 变， 其华在面， 充在血脉” 。中医对心的认识与心脏泵 血功能的论述不谋而和。肾藏精， 精是促进人体生长 发育的重要物质， 精能生血， 血能化精， 心肾相关。心 为 “五脏六腑之大主 ” ， “十二官者， 不得相失也……主 明则下安， 主不明则十二官危;使道闭塞不通， 形乃大 伤” ， 心主血功能失司， 心血不生， 不能濡养脏腑经络 四肢百骸， 肾失于封藏， 不能提供机体生长发育的物质 基础， 心肾虚衰， 精血亏虚， 不能生髓化血， 不能濡养脏 腑肢节。这与心力衰竭患者心脏舒缩功能障碍， 泵血 功能失职， 静脉回流受阻， 各个组织器官不能正常发挥 功能的病机相吻合。
1. 4 心主血， 肾主水， 阴液互滋 心主血， 血属阴， 肾 主水， 水属阴， 阴液互滋， 心肾相关。心主血功能失司 可致瘀血内生， 肾主水功能失司可致水湿停聚。心阳 虚衰， 无力行血， 血脉不行， 心阳为身之大阳， 心阳亏虚 则肾阳不足， 肾阳虚衰， 膀胱气化不利， 水湿内停， 肾阳 亏虚则心阳失济， 心肾互相影响， 出现瘀血和水湿之 证， 瘀血和水湿又做为其致病因素， 进一步加重心肾亏 虚， 形成恶性循环。心力衰竭患者多可见心肾阳气亏 虚之证， 随着病情进一步进展， 后期可出现瘀血阻络和 水湿内停之证。
1. 5 心肾相交， 水火既济 心居胸中， 性属阳， 五行属 火， 肾在腹中， 性属阴， 五行属水。心与肾的关系即上 下阴阳水火的关系 ， “夫心者火也， 肾者水也， 水火相 济” 。生理状态下， 心火下降于肾， 使肾水不寒， 肾水 上济于心， 使心火不亢， 这种心肾之间正常生理功能称 为 “心肾相交” 或 “水火既济 ” 。《格致余论·相火论》 曰 :“人之有生， 心为之火， 居上;肾为之水， 居下。水 能升而火能降， 一升一降， 无有穷已， 故生意存焉” 。 心肾功能相互影响， 如果心肾阴阳水火正常的生理平 衡功能失衡， 则出现 “心肾不交” 等病理变化。心力衰 竭从肾论治即是达到心肾阴阳平衡， 水火既济， 阴平阳 秘， 精神乃治的过程。
2 心力衰竭病因病机
心力衰竭是各种心脏病发展到中晚期的严重病 情， 饮食劳倦、 外感风寒、 七情内伤、 久病体虚、 病后体 虚等影响脏腑阴阳气血功能均可发病， 其病程长， 迁延 日久。在胸痹、 心悸、 怔忡等各种基础心脏病病症加重 的同时， 表现为胸闷， 胸痛， 心悸， 怔忡， 气短， 乏力， 畏 寒， 肢冷， 浮肿， 小便短少， 咳喘， 舌体胖大， 舌淡黯有瘀 点瘀斑， 脉弦涩等心肾阳虚血瘀水泛之征象。心肾阳 虚， 不能蒸腾水气， 温化水饮， 水气凌心， 则胸闷胸痛心 悸怔忡等症加重;心肾阳虚， 不能化气， 四肢百骸失于 濡养， 故见气短乏力;心肾阳虚， 阳虚则寒， 故可见畏寒 肢冷;心肾阳虚不能化气行水， 则水湿内停发为浮肿; 水湿内停， 膀胱气化不利故见小便短少;水湿内停， 上 射于肺， 肺失输布， 发为咳喘;舌体胖大， 舌淡黯有瘀点 瘀斑， 脉弦涩均为心肾阳虚， 血瘀水停之征象。心力衰 竭病位在心， 与肾密切相关， 其基本病机特点本虚为心 肾阳虚， 标实在血瘀、 水饮， 因虚致实为虚实夹杂之证。
3 从心肾相关理论论治心衰思路
3. 1 温阳益气治其本 心肾同属少阴， 心为生之本， 五脏六腑之大主， 肾为先天之本， 内寄真阴真阳， 为一 身阴阳之根， 五脏之阴非此不能滋， 五脏之阳非此不能 发。天之大宝在一轮红日， 身之大宝在一息真阳。 《素问·调经论》 言 :“寒气积于胸中而不泻， 不泻则温 气去， 寒独留则血凝泣， 凝则脉不通 。 ” 《黄帝内经》 曰: “血气者， 喜温而恶寒， 寒则泣而不能流， 温则消而去 之” 。心衰以心肾阳气虚衰为病机关键， 温阳益气调 整心肾功能， 从心肾着手益气温阳治本是治疗心力衰 竭的关键。临证中重用黄芪、 附子等益气温阳之品常 做为君药以治其根本。
3. 2 活血利水治其标 心肾阳虚， 无力推动血液运 行， 血壅脉道而致血行不畅， 脉络瘀滞， 轻者表现为面 色瘀黯， 唇舌青紫， 舌有瘀点瘀斑， 重者表现为咯血， 胸 痛如窒， 呼吸困难;心肾阳虚， 无力推动水液输布， 致水 液潴留皮肤肌腠而致水湿内停， 轻者表现为倦怠乏力， 肢体困重， 重者表现为肢体浮肿。津液为营血的重要 物质基础， 血不利则为水， 瘀血加重水停， 水停又进一 步加重瘀血， 血瘀水湿相互胶结， 本病以血瘀水停为 标， 活血利水法是治疗心力衰竭的重要治法。在临证 过程中发现， 因心力衰竭病程长， 久病入络， 瘀血常贯 穿心衰疾病始终， 如无明显血瘀表现， 仍可加用丹参、 赤芍等活血化瘀之品， 常收到意想不到的治疗效果， 水 饮常出现在心力衰竭中晚期， 利水消肿分利水湿以缓 解症状。
3. 3 心肾相关， 辨证分型 根据心肾相关理论结合本 病病机进行辨证分型， 临床分型如下:心肾气虚证， 多 见胸闷， 胸痛， 心悸， 怔忡， 气短， 倦怠， 乏力等症;心肾 阳虚证， 在心肾气虚证基础上， 可见畏寒肢冷等一派阳 虚则寒虚寒征象;心肾阳虚、 瘀血内停证， 除心肾阳虚 证症状外， 多见胸痛加重， 舌淡黯有瘀点瘀斑， 脉弦涩 等症;心肾阳虚、 血瘀水停证， 除心肾阳虚瘀血内停征 象外， 又见倦怠乏力， 肢体困重， 浮肿， 舌体胖大等水湿 内停之征。四种证型由轻至重， 因虚致实， 因实则使虚 者更虚， 虚实夹杂， 病证复杂， 临证注意辨证治之。
3. 4 分期治之， 辨证论治 临证过程中， 初期常辨证 为心气虚， 随着病程进一步进展， 气虚及阳， 出现心阳 虚， 久病及肾， 出现心肾阳虚之证， 后期出现血瘀水停 之征象。在心衰疾病过程中， 初期可见心悸气短等心 气虚症状， 病位在心， 与心力衰竭心脏缩舒功能障碍病 理机制相吻合。而后出现畏寒肢冷等心肾阳虚等症 状， 病位在心肾， 与心力衰竭各脏器供血不足， 四肢末 梢循环差不谋而合。体虚基础上， 逐渐出现下肢浮肿， 舌胖大， 淡黯， 脉弦涩等血瘀水停之症状。治疗或益 气、 或温阳、 或活血、 或利水等， 各有侧重。临证中， 心 衰患者病情复杂多变， 病情多危重， 各期常相互兼杂， 虚实混杂， 治疗仍须治病求本 ， “观其脉证、 随证治 之” 。
3. 5 真武汤化裁加减， 从肾论治心衰 真武汤是医圣 张仲景温阳利水经典方剂， 是临床从肾论治心力衰竭 的有效方剂。本方出自《伤寒论》 第 82 条和 316 条， 主治 “太阳病……发热， 心下悸、 头眩， 身瞤动， 振振欲 僻地” 或 “少阴病……腹痛， 小便不利， 四肢沉重疼痛， 自下利者……其人或咳， 或小便利， 或下利， 或呕” ， 治 疗肾阳虚衰， 水邪内停证。中医含义探究可参照《伤 寒明理论》 “真武， 北方水神也， 而属肾， 用于治水 焉。 ” ［6 ］ 方中附子大辛大热之品， 温补肾阳， 通行十二经， 为主药;生姜散寒温阳;白术、 茯苓健脾益气， 利水 燥湿;白芍敛阴和营， 制姜、 附刚燥之性。诸药合用， 共 奏温阳散寒， 利水消肿之功效， 尤其适用于肾阳虚衰， 水湿内停之心力衰竭的患者。临证中常辨证论治， 因 心力衰竭病程较长， 久病入络， 在真武汤基础上常加用 丹参、 赤芍等活血化瘀通络之品等。现代药理研究发 现真武汤能显著提高心衰患者心肌收缩力， 具有良好 的强心利尿作用， 能增加心排量， 减低心脏前后负荷， 改善缺血心肌的血氧供应 ［7 ］ 。实验研究证实真武汤或 通过调控血清基质金属蛋白酶 － 9(MMP － 9)及机制 金属蛋白酶抑制剂 － 1(TIMP － 1)的水平逆转心室重 塑， 可能是真武汤治疗心衰的作用机制 ［8 ］ 。通过观察 真武汤可调控实验心力衰竭大鼠血清 IL － 6 及 CNP 水平， 可能是真武汤减少心衰炎症细胞因子、 改善神经 内分泌紊乱、 干预心室重构、 抑制心力衰竭的生化机制 之一 ［9 ］ 。通过真武汤联合西药治疗慢性心衰患者的随 机对照临床疗效观察， 发现真武汤联合西药治疗组较 单纯西药组比较， 对慢性心衰患者的临床症状及心功 能显改善具有明显差异 ［10 ］ 。真武汤治疗阳虚水泛型 慢性心力衰竭可明显改善中医证候、 改善心功能， 临床 疗效显著， 且安全性高 ［11 ］ 。
3. 6 重视肾在心衰中的地位 《素问·上古天真论 篇》 记述 “女子七岁， 肾气盛， 齿更发长……。丈夫八 岁肾气实， 发长齿更……。四八， 筋骨隆盛， 肌肉满壮。 五八肾气衰， 发坠齿槁。八八天癸竭， 精少， 肾藏衰， 形 体皆极， 则齿发去” 。上述论述不同年龄阶段， 肾在人 体生理发育过程中的重要作用， 肾为先天之本， 内寄元 阴元阳， 赖后天之充养， 在疾病发展过程中， 亦应重视 肾在疾病中的重要地位 。《诸病源候论·伤寒喘候》 载 “水停心下， 肾气乘心， 故喘也 ” 。《医宗必读·水肿 胀论》 曰 :“命门火衰， 既不能自制阴寒， 又不能温养脾 土， 则阴不从阳， 而精化为水” 。人至中年以后， 肾气 亏虚， 气虚及阳， 肾阳亏虚则肾不纳气， 故出现喘息不 得卧之症， 肾阳亏虚则各脏腑功能失常， 水液代谢失 调， 故出现水津不布或水液内停之候。心衰患者病程 多长， 病情危重， 久病及肾， 穷必及肾， 治疗尤其重视肾 在心衰治疗中的重要地位， 补肾健肾， 益气温阳， 以肾 为本， 顾护正气， 抵御外邪， 亦体现中医未病先防既病 防变的治未病思想。
3. 7 体现中医整体观念 五脏相关理论是中医基础 理论的重要组成部分。心力衰竭病位在心， 根据心肾 相关理论从肾论治心力衰竭体现中医整体观念;心主 血， 肾主水， 生理状态下营血和津液相互化生， 病理状 态下则出现瘀血内生， 水湿内停， 瘀血和水饮为心力衰 竭发病的重要病理因素， 瘀血内生， 脉络瘀滞， 则津液 输布失司， 加重水湿内停， 水湿内停， 阻于脉道， 则营血 壅滞， 脉道不通， 又反过来加重瘀血内生， 这种气血津 液生理病理之间的相互转化和相互影响体现中医整体 观念;心力衰竭病机为本虚标实， 心肾阳虚为本， 血瘀 水饮为标， 治疗以温阳益气治其本， 化瘀利水治其标， 标本兼治治疗大法亦体现中医整体观念。
4 病案举例
患者， 男， 68 岁， 双下肢浮肿 5 年余， 加重 1 周。 患者于 5 年前无明显诱因出现双下肢浮肿， 心悸气短， 偶胸痛不适， 就诊于当地医院， 查心电图示 ST － T 改 变。既往高血压病史 10 余年， 血压最高达 160/100 mmHg， 平素口服蒙诺 10 mg 日一次以控制血压， 血压 控制在 120/80 mmg 左右。诊断为心功能不全， 心功 能Ⅱ级， 冠心病， 不稳定型心绞痛， 高血压病 2 级(极 高危)， 治疗好转出院。现口服拜阿司匹林 0. 1 g 日一 次， 单硝酸异山梨酯缓释片 40 mg 日一次， 蒙诺 10 mg 日一次， 速尿 20 mg 日一次， 螺内酯 20 mg 日一次， 琥 珀酸美托洛尔缓释片 23. 75 mg 日一次。近 1 周上症 加重， 为求中西医结合诊治就诊于门诊， 症见:双下肢 浮肿， 偶胸痛不适， 心悸， 气短， 乏力， 畏寒肢冷， 纳可， 眠差， 喘促不能平卧， 小便不利， 大便干。查体:HＲ 65 次/min， BP 120/75 mmHg， 心音低顿， 律齐， 未闻及早 搏， 二尖瓣听诊区可闻及Ⅲ级收缩期杂音。舌淡黯， 苔 厚腻， 脉弦涩。查心电图示 ST － T 改变。西医诊断为 心功能不全 心功能Ⅱ级 冠心病 不稳定型心绞痛 高 血压病 2 级(极高危)。中医诊断为水肿， 辨证为气虚 阳微、 血瘀水停证。治则温阳益气、 活血利水。
在西药 常规治疗基础上予以真武汤加减:黄芪 30 g， 附子 15 g， 白术15 g， 茯苓15 g， 泽泻15 g， 薏苡仁10 g， 生姜10 g， 丹参 15 g， 赤芍 15 g， 白芍 15 g， 酸枣仁 15 g， 麻子仁 15 g， 甘草 10 g， 7 剂， 水煎服， 每日 1 剂。服药一周后 下肢水肿等诸症均有所改善， 守方续服 1 周， 诸症明显 改善。
按 本案症见双下肢浮肿， 偶胸痛不适， 心悸， 气 短， 乏力， 畏寒肢冷， 纳可， 眠差， 喘息不能平卧， 小便不 利， 大便干， 舌淡黯， 苔厚腻， 脉弦涩。该患年过六旬， 心气心阳不足， 心失所养故见心悸气短乏力;久病及 肾， 肾阳亏虚， 水津不布， 水湿内停故见水肿， 小便不 利;肾阳亏虚， 肾不纳气故见喘息不得卧;心肾阳气亏 虚， 温煦失职故见畏寒肢冷;气阳亏虚， 血脉瘀滞不行 故见胸痛不适;舌淡黯， 苔厚腻， 脉弦涩为气虚阳微、 血 瘀水停之征象， 四诊合参辨证为气虚阳微、 血瘀水停之 水肿， 处方以真武汤为基础方加减， 方中附子辛热之 品， 通行十二经， 上助心阳以通脉， 中温脾阳而健运， 下 补肾阳以复元， 重在温阳， 黄芪甘温之品， 补益脾气， 重 在益气， 共为主药以补气温阳， 附子和黄芪多做为治疗 慢性心衰常用中药 ［12 ］ ;生姜辛散温通散寒温阳;白芍 酸甘敛阴， 制约附子和生姜刚燥之性;白术、 茯苓、 泽 泻、 薏苡仁益气健脾， 利水渗湿;丹参、 赤芍活血化瘀， 通经活络;酸枣仁益气养心， 安神益智;麻子仁润肠通 便;甘草为使药， 调和诸药。全方以真武汤为基础方加 减配伍共奏温阳益气、 活血利水之功效。真武汤单味 药药理研究证实， 附子含有乌头碱， 有类似于异丙基肾 上腺素的作用， 有增强心肌收缩力， 扩张血管， 保护心 肌等作用;白术、 茯苓等通过电解质排泄， 提高渗透压 调定点， 降低抗利尿激素分泌而发挥利尿作用;芍药中 提取的芍药苷可抑制细胞内钙超载， 保护心肌;生姜可 加速骨骼肌和心肌钙泵的速率， 增加心肌收缩力 等 ［13 －16 ］ 。
心力衰竭是各种心脏病发展的终末阶段， 发病率 高， 病情危重， 严重影响患者的身心健康 ［17 ］ 。西医药 治疗该病副作用大， 有些患者不能耐受， 中药毒副作用 低， 安全可靠， 故从中医药角度治疗心力衰竭， 提高心 力衰竭患者的生命质量尤为重要。本文基于中医脏象 理论—五脏相关之心肾相关理论探讨心力衰竭辨治思路， 认为心力衰竭与心肾关系密切， 基本病机为心肾阳 虚， 血瘀水停， 治疗以温阳益气， 化瘀利水为治法， 且疗 效显著。不断深入探究中医药防治慢性心力衰竭病因 病机， 加大中医药心力衰竭临床观察和动物实验病理 机制研究， 从分子细胞水平探究中医药治疗心力衰竭 作用耙点， 从而不断提高中医诊治慢性心力衰竭的疗 效水平， 推动中医药治疗心力衰竭现代化进程。
来源：上海中医药杂志 作者：杜蕊 李文杰