慢性心力衰竭(CHF)是由于心脏结构或功能 性疾病引起心肌病变和心室长期压力或容量负荷 过重，导致心室充盈和射血功能障碍而引起的一 种进行性加重的临床综合征 ［1 ］ 。患者常感疲劳、 呼吸困难，并可出现浮肿等症状，运动明显受限， 生活质量低下。传统治疗 CHF 的方法主要是休息、 限制活动，以减轻心脏负荷，是一种以被动治疗 为主的治疗方案，不利于充分调动患者的积极性。 而运动疗法是在药物治疗的基础上，进行相应的 有氧运动，是患者主动参与疾病治疗的一种方案， 通过科学的运动能改善心功能，提高心肌血液灌 注。研究发现，许多心血管生理病理现象都具有 昼夜节律，无论是心绞痛、心肌梗死、高血压等 疾病，还是各种心律失常，心电生理参数都存在 昼夜节律变化。所以，在 CHF 防治过程中应考虑 时间因素，把握室性心律失常的昼夜节律变化， 对患者病情估计、治疗及预后判断都有重要的临 床价值。笔者通过观察 CHF 患者的临床表现，探 讨时辰运动疗法的疗效。
1 临床资料
1. 1 一般资料
选择 2014 年 9 月—2016 年 3 月广州市越秀区 中医医院住院治疗的患者，共 90 例。采用随机双 盲方法，以随机数字表法将患者分为辰时运动组、 酉时运动组和对照组各 30 例。辰时运动组中男 20 例，女 10 例; 平均年龄(56. 00 ± 4. 92)岁; 病程 1 ～15年; 冠心病 18 例，扩张性心肌病 6 例，高血 压性心脏病 6 例; 心功能Ⅲ级 26 例，心功能Ⅱ级 4 例。酉时运动组中男 21 例，女 9 例; 平均年龄 (54. 97 ±6. 20)岁; 病程 1 ～ 20 年; 冠心病 15 例， 扩张性心肌病 11 例，高血压性心脏病 4 例; 心功 能Ⅲ级 20 例，心功能Ⅱ级 10 例。对照组中男 22 例，女 8 例; 平均年龄(55. 48 ± 5. 83) 岁; 病程 1 ～18年; 冠心病 15 例，扩张性心肌病 10 例，高 血压性心脏病 5 例; 心功能Ⅲ级 21 例，心功能Ⅱ 级 9 例。3 组性别、年龄、病程、病种、心力衰竭 程度等一般资料差异均无统计学意义(P ＞ 0. 05)， 具有可比性。
1. 2 诊断标准
1. 2. 1 CHF 诊断: 参照 Frmainghma 的慢性心力衰 竭的诊断标准 ［2 ］ 及 2008 年欧洲心脏病学会(ESC) 《急性心力衰竭诊断和治疗指南》 ［3 ］ ，依据 NHYA 分级标准评价心功能分级(Ⅱ ～ Ⅲ级)。
1. 2. 2 中医辨证: 参照 《中药新药临床研究指导 原则》 ［4 ］ ，符合中医心肾虚损，水火逆乱证: 主 症: 心悸，气喘，气短，浮肿，咳嗽，咯痰，乏 力; 次症: 胸闷(痛)，腹胀，畏寒，尿少，苔薄 而白，脉细而弱。凡具备 2 项主症及 1 项次症，或 1 项主症及 3 项次症者属本症。
1. 3 纳入标准
符合上述诊断标准，年龄 40 ～ 80 岁，性别不 限，病程 6 个月以上; 合并症的各项参数相近，如 高血压患者收缩压在(140 ± 10)mmHg(1 mmHg = 0. 133kPa)，舒张压在(85 ±5)mmHg 范围内，糖尿病患者空腹血糖控制在正常高限(130 ±10)mg/dL; 且符合下列 2 项的中至少一项者: ①超声心动示左 室射血分数 ( LVEF) ＜ 50%，② NT- pro 脑 钠 肽 (BNP) ＞900 pg/mL。签署知情同意书者。
1. 4 排除标准
引起乏力的其他疾病如低钾血症、恶性肿瘤; 由肝、肾等重要脏器功能衰竭导致的心力衰竭; 妊娠或哺乳期妇女，过敏体质及对多种药物过敏 者; 合并肝、肾及包括甲状腺功能亢进症在内的 内分泌系统、造血系统等严重原发性疾病; 精神 异常及不愿合作者; 凡能增加病死率的因素: 如 心源性休克、严重室性心律失常、完全性房室传 导阻滞、梗阻型心肌病、缩窄性心包炎、心包压 塞及肺栓塞等。
2 治疗与观察方法
2. 1 治疗方法
2. 1. 1 对照组: 予基础治疗，包括治疗原发病， 去除诱发因素，休息，限制水盐摄入量，吸氧， 选择性给予硝酸酯类、血管紧张素受体(Ⅱ)拮抗 剂或 ACEI、β 受体阻滞剂、强心、利尿、扩血管、 醛固酮拮抗剂、调脂、抗凝或抗血小板制剂等综 合治疗; 纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调; 有 感染者选用敏感抗生素等药物联合治疗，必要时 使用多巴胺或多巴酚丁胺。
2. 1. 2 辰时运动组: 在基础治疗的同时，于胃经 时间即北京时间 07∶ 00—09∶ 00(广州地方时辰时) 练习八段锦1 次，每个动作做8 次，每次约30 min， 至微微出汗，每周 5 天。
2. 1. 3 酉时运动组: 在基础治疗的同时，于肾经 时间北京时间 17∶ 00—19∶ 00(广州地方时酉时)练 习八段锦 1 次(每个动作做 8 次)，每次约30 min， 至微微出汗，每周 5 天。
2. 1. 4 质量控制: 交由经过培训的专门人员实施。 实验场地、实验课程、八段锦教练的质控措施选 定场地为广州市广中路小学操场，与之签署合同。 试验期间，辰时运动组和酉时运动组均由同一位 八段锦教练带领，同 1 天内 2 组所授内容相同，研 究者不定期每周前往旁听监督 1 ～ 6 次，试验中期 请老师前往亲临感受监督 1 次。
2. 1. 5 疗程: 3 组疗程均为 3 个月。
2. 2 观察指标与方法
①常规指标: 心电图、胸部 X 线、肾功能、 血、尿、便常规。②中医证候、体征: 根据中 医症状分级量化标准，于治疗前、治疗后观察 中医辨证指标。③心功能指标: 心脏彩色多普 勒超声二维超声心电图的变化，测量指标包括 LVEF 值、BNP。④ 6 min 步行试验 ［5］ 的步行距 离; ⑤生活质量: 应用明尼苏达心力衰竭生活 质量量表(LiHFe)评分 ［6 ］ 。⑥不良反应: 血、尿、 便常规，心电图等相关检查，并记录用药后不良 反应。
2. 3 统计学方法
运用 SPSS 10. 0 统计学软件进行数据分析。计 量资料比较采用 t 检验，计数资料采用 χ 2 检验， 等级资料用 Ridit 检验。
3 疗效观察
3. 1 疗效判定标准 ［4］
3. 1. 1 临床总疗效: 从症状、体征、心功能、 6 min步行试验、生活质量评定五方面分析，其中 以心功能指标为主要疗效指标。临床近期治愈: 心功能纠正至 I 级，症状、体征基本消失，各项检 查基本正常; 显效: 心功能提高 2 个分级或以上而 未达到 I 级，症状体征及各项检查明显改善; 有 效: 心功能提高Ⅰ级或以上，而未达到Ⅱ级，症 状、体征及各项检查有所改善; 无效: 心功能无 明显变化或加重死亡。
3. 1. 2 中医证候总疗效: 显效: 主、次症基本或 完全消失，治疗后积分为 0 或减少≥70%; 有效: 治疗后积分减少≥30%且 ＜70%; 无效: 治疗后积 分减少 ＜ 30%; 加重: 治疗后积分超过治疗前 积分。
3. 2 结果
3. 2. 1 3 组 患 者 治 疗 前 后 BNP、LVEF 水 平、 6 min步行距离、生活质量评分比较: 3 组患者入 院时 BNP、LVEF 水平、6 min 步行试验结果、生 活质量评分比较无显著差异(P ＞0. 05)。辰时运动 组、酉时运动组治疗前后 BNP、LVEF、6 min步行 距离、生活质量评分比较，差异有统计学意义 (P ＜0. 01)，对照组治疗前后 BNP、LVEF、6 min 步行距离、生活质量评分比较，差异有统计学意 义(P ＜ 0. 05); 治疗 3 个月后运动组与对照组比 较，运动组 LVEF 水平、6 min 步行距离明显增加， BNP、生活质量评分明显减少(P ＜ 0. 01); 酉时运 动组与辰时运动组比较，酉时运动组 LVEF 水平、 6 min 步行距离明显增加，BNP、生活质量评分明 显减少(P ＜0. 05)。见表 1。
3. 2. 2 CHF 的疗效评价:
3. 2. 2. 1 3 组临床疗效比较: 3 组临床总有效率组 间比较，酉时运动组与对照组差异有统计学意义 (P ＜0. 01); 辰时运动组与对照组差异有统计学意 义(P ＜0. 05); 酉时运动组与辰时运动组差异有统 计学意义(P ＜0. 05)。见表 2。
表 2 3 组临床疗效比较 ［ 例(%)］
组别 例数 临床近 期治愈 显效 有效 无效 总有效率 辰时
运动组
30 6(20) 14(46.67) 6(20) 4(13.33) (86.67) △ 酉时
运动组
30 9(30) 17(56.67) 3(10) 1(3.33) (96.67) △ △ ▲
对照组 30 2(6. 67) 10(33. 33) 10(33. 33)8(26. 67) (73. 33)
与对照组比较，△P ＜ 0. 05，△△P ＜ 0. 01; 与辰时运动组比
较，▲P ＜0. 05
3. 2. 2. 2 3 组患者中医证候总疗效比较: 经秩和 检验，辰时运动组、酉时运动组疗效优于对照组 (P ＜ 0. 01)，酉时运动组疗效优于辰时运动组 (P ＜0. 05)。见表 3。
表 3 3 组患者中医证候总疗效比较 ［ 例(%)］ 组别 例数 显效 有效 无效 加重 总有效率 辰时
运动组
30 12(40. 00)10(33. 33) 5(16. 67) 3(10. 00)(73. 33) △△ 酉时
运动组
30 15(50. 00)11(36. 67) 3(10. 00) 1(3. 33)(86. 67) △ △ ▲
对照组 30 9(30. 00) 5(16. 67)10(33. 33) 6(20. 00)(46. 67)
与对照组比较，△△P ＜0. 01; 与辰时运动组比较，▲P ＜0. 05
3. 3 不良反应
3 组治疗前后血、尿、便常规，心电图，肝肾 功能等相关检查均无明显变化。
4 讨论
既往认为运动康复是 CHF 患者的禁忌证，但 长期休息可致骨骼肌萎缩、运动耐量下降、静脉 血栓形成及症状加重等。Lee 等 ［7 ］ 第 1 次研究报道 运动康复能提高心力衰竭患者运动耐力以来，国 内外大量研究证实心衰患者进行运动康复可明显 降低心血管风险和心血管事件发生率，并改善运 动耐量、心功能及生活质量。
运动康复对心衰患者疗效明显，但其作用机 制尚未完全阐明。据报道，运动疗法能够提高患 者的运动耐力、改善内皮功能、降低交感神经张 力、提高骨骼肌耐力和氧化酶活性等，从而提高 心排出量，改善左室重构、LVEF 及左室舒张末容 量、低血浆神经激素水平等 ［8 ］ 。Mammi 等 ［9 ］ 的体 外研究实验发现，运动康复后 CHF 患者血清能明 显抑制人脐静脉血管内皮细胞凋亡，运动组血清 肿瘤坏死因子- α、血清基质金属蛋白酶- 1 和血清 基质金属蛋白酶- 9 明显下降，考虑可能通过抑制 炎症因子起治疗作用。另外，阻力运动可以扩大 动脉管径、减小动脉管壁厚度，而有氧运动仅扩 大动脉管径，对管壁厚度影响不大，故阻力运动 改善动脉血管重构效果更佳 ［10 ］ 。我国学者认为运 动康复疗法可能通过降低血管紧张素 II、内皮素 1 及醛固酮水平起治疗作用 ［11- 12 ］ 。 由于所有的心脏生理或病理过程都与心电活 动密不可分，心脏各种功能状态的昼夜节律性特 征在心电活动方面必然会有相应的表现。近年研 究发现，无论是体表心电图，还是反映心脏电活 动的其他诊断技术如动态心电图等，其结果都受 到时间因素的显著影响，表现较为典型的近期节 律性 ［13 ］ 。本研究入选病例包含 3 种不同病理生理 特征的原发病，病例数有限，无法分层对比，但 其疗效结果同样受到时间因素影响。目前多数学者认为这种节律性是内源性与外源性两方面因素 共同作用下形成的。一般认为，人类的时间节律 中枢即时间机构位于视交叉上核与松果体附近， 通过调节交感神经与迷走神经的平衡状态来提升 或降低心血管系统的功能水平。心电活动信号的 昼夜节律性也是在内外两方面因素的共同影响 下，通过自主神经系统来调节的 ［13］ 。研究 ［14］ 证 实了心功能衰竭时自主神经对心脏的调节能力明 显减弱，迷走神经功能受到损害。然而这种结论 由于其本身理论上的缺陷及研究的局限性，重视 人体的独立性，忽略了生命是时空有序性的复 合; 强调内环境稳定，忽视了人体生命活动与自 然界时间节律的相应以及其他原因，阻碍了对生 命本质的认识。现代时间生物医学也开始认识到 了其局限性，转而从宏观的整体水平对生命进行 研究，明 确 其 与 自 然 界 之 间 不 可 分 割 联 系 的 实质。
中医学对生命时间结构的研究和应用源远流 长 ， 《黄帝内经》系统讨论了人体生理、病理节 律，并用以指导防病治病。中医认为日月星辰的 运动以及自然界各种因素的变化是地球上一切生 物产生及生命活动的基础和条件。如 《素问·六 微旨大论》所说 : “天气下降，气流于地，地气上 升，气腾于天，故高下相召，升降相因，而作变 矣 ”“上下之位，气交之中，人之居也……气交之 分，万物由之” 。人就是从天地大环境中发生、发 展和演化而来，是在天地二气的相互作用中逐渐 形成的，所以人包含了自然界的所有信息，自然 界的各种各样的因素也必然对人体产生相应的影 响。其气、血、津、液、脉象等，也必然随天地 间阴阳之消长、月象之盈亏、四季之递交、二十 四节气之变更、日暮昼夜之往来而具有周期性相 适应的节律 。五运六气和子午流注正是中医学对 这种影响的正确的描述。
历代医家在长期的医疗实践中，将五运六气 的自然变化规律与人体五脏六腑的生理、病理变 化密切结合，用以指导防治疾病，并积累了丰富 的经验，成为中医时间医学的重要组成部分 ［15 ］ 。 历来谈运气的文献，只是把五运六气大论中所述 的许多症状罗列起来，如某日某运生某病，某气 遭某症，反弃运用之大法而不言，使得五运六气 的理论脱离了临床。被当代世界医学界称为 “中 国式生物钟”的 “子午流注”是在 《内经》辨时 针刺治疗学的基础上发展起来的时间治疗学，是 世界医学中最早运用人体时间节律的医学 ［16 ］ 。子 午是时间节律概念，从子时到第二天的午时，光 线由暗转明，午时为最高点，从午时到子时，光 线复由强转弱，一直到子时又为黑暗的最高点， 又由暗转明。其光度强弱转换，周而复始，有规 律地变化，永无休止 ［17 ］ 。根据 “天人相应”的理 论，人体气血的循环，受大自然的影响。阴阳气 血的盛衰随自然界的变化，周而复始，有规律地 变化。所以古人用 “子午流注”来表示人体气血 盛衰的流注规律 ［17 ］ 。同为中医时间医学体系的五 运六气和子午流注不是互不相关、互不影响的， 相反是互相联系，相辅相成的。他们有着共同的 研究对象— — — 人，不论是阐述年节律、月节律的 五运六气，还是体现人体气血运行的子午流注归 根结底都从天人相应的角度解释了大自然的各种 因素对人体的影响。而最为集中、直接的体现就 是昼夜节律。
近年来对中医时间医学与心血管病的研究 已取得了一定的成就，尤其是子午流注作为中 医时间医学的组成部分，在心血管疾病的应用 上引起了人们的普遍重视，应用子午流注理论 探讨心血管疾病的发病与死亡规律，是近年子 午流注研究的新趋向。但严格按照科研设计进 行的研究较少，大部分研究还处于对某种疾病 的某个方面的原始观察，即便是借用了现代科 技手段(24 h 动态心电图等) 也只是进行了简单 的观察报告，并没有进行系统的总结、论证， 更没有发挥中医整体观念、辨证论治的优势， 把中医时间医学有效地用于临床诊断、治疗及 指导预后中。
如何借用现代科学技术，在中医基础理论的 指导下，采用子午流注计时法，从宏观的整体水 平解释心衰急性发作或加重的昼夜节律机制，从 而为制定更为合理的治疗方案和护理方案，降低 心衰猝死的发病率提供科学依据，有待于进一步 研究。
来源：北京中医药 作者：李晓霞