风湿性心脏病案
刘某， 男， 59 岁， 2014 年 2 月 25 日初诊: 风湿性心 脏病， 左心房血栓形成， 每天下午 6 点左右或夜间恶寒 发热一个半月， T: 39 ～41 ℃。患者曾于南京某医院治 疗月余， 发热一直未控制。现胸闷斜躺， 不能平卧， 下 肢轻度浮肿， 饮食尚可， 二便尚调， 舌苔白腻， 脉细弱。
药用: 北柴胡 50 g， 炒黄芩 25 g， 党参 15 g， 姜半夏 10 g， 炙甘草 10 g， 生姜 15 g， 红枣 15 g， 7 剂水煎服。二 诊: 从服上方第二剂开始， 体温逐渐下降， 昨天体温正 常， 咳嗽痰白质稀， 下肢仍有浮肿， 大便正常。
药用: 生 麻黄 10 g， 桂枝 10 g， 炒白芍 10 g， 干姜 10 g， 细辛 6 g， 五味子 10 g， 姜半夏 10 g， 葶苈子 15 g， 红枣 15 g， 炙甘 草 6 g， 生姜 15 g， 7 剂。三诊: 咳嗽减轻， 痰量减少， 下 肢肿亦减， 舌苔白腻， 脉细弱， 效不更方， 上方加茯苓 30 g， 续服 7 剂。四诊: 咳嗽基本减除， 体温正常， 自觉 无发热。予苓甘五味姜辛汤调理善后， 药用: 茯苓 30， 桂枝 10 g， 炒白芍 10 g， 干姜 10 g， 五味子 10 g， 姜半夏 10 g， 细辛 6 g， 杏仁 10 g， 陈皮 6 g， 炙甘草 6 g， 生姜 15 g， 红枣 15 g， 7 剂。
按 本案患者基础病情复杂， 突出症状为每天下 午 6 点左右或夜间恶寒发热， 热势还挺高 。《灵枢· 顺气一日分为四时》 黄帝曰: 夫百病者， 多以旦慧， 昼 安， 夕加， 夜甚， 何也? 岐伯曰: 朝则人气始生， 病气衰， 故曰慧; 日中人气长， 长则胜邪， 故安; 夕则人气始衰， 邪气始生， 故加; 夜半人气入脏， 邪气独居于身， 故甚 也。这里是根据人体正气盛衰来解释疾病的发展， 从 病机上看与小柴胡汤血弱气尽， 正邪纷争是有契合之 处的。下午或夜间发热， 也可以看作是一种“休作有 时” ， 同时患者又有胸闷通， 故运用大剂小柴胡汤取 效。赵教授特别指出， 对于热势甚高而有柴胡证者， 柴 胡一定要重用， 本案柴胡用至 50 g 并无任何不良反 应， 反而取得速效。