严世芸教授为国内著名中医文献学专家、 中国中 医科学院中医传承博士后导师、 全国名老中医学术 思想继承班导师。 其出生于中医世家， 自幼受先父海 上名医严苍山先生医训， 后又师从中医泰斗张伯臾、 国医大师裘沛然等多位现代中医名家， 从事中医临 床、 科研、 教学工作50余年， 潜心研究中医各家学说 30余载， 学术造诣深厚。 在继承先辈临床经验基础 上， 已形成自己鲜明临床思维风格， 在此就严老师治 疗胸痹的临床思维浅析如下。
冠心病病机特点
冠心病属于中医“胸痹” “心痛”范畴，对其 认识最早见于《灵枢·五邪》中“邪在心， 则病心痛” ； “心病者， 胸中痛， 胁下痛” 。 《素问·痹论》 言： “心痹者， 脉不通” 。 《素问·脉要精微论》云： “脉涩则心痛” 。 以上论述指出了胸痹、 心痛病位 在心， 临床症状为胸中痛、胁下痛， 基本病机是脉 不通。 《素问·五常政大论》曰： “大寒且至……心 下痞痛” 。 指出其病邪为寒邪， 病位在心下， 临床表 现为心下痞闷、疼痛。 张仲景所著《金匮要略》将 胸痹、 心痛连为一体， 系统立论， 理法方药俱全。 《金匮要略》曰： “夫脉当取太过不及， 阳微阴弦， 即胸痹而痛” 。此为以脉象言病机， “阳微” 为上 焦阳气不足，胸阳不振； “阴弦” 为阴寒太盛，水 饮上犯。对此历代医家有不同的认识， 大多数医 家 [1-3] 认为， “阳微阴弦” 指本虚标实之意。 严老师指 出： 胸痹基本病机为脉不通， 本虚标实； 本虚为气血 阴阳亏虚； 标实为痰浊、 瘀血、 寒饮及气滞； 病位在 心， 广涉五脏， 互为因果。
临证思路——“圆机活法”
严老师崇尚 “圆机活法” 的临床思维风格， 其渊 于经典理论， 更源于自己长期临床实践， 指出中医临 床思维特点： 从病证出发， 紧紧抓住证候的发展变 化， 病机转归， 灵活应变， 处方用药。 提出临床辨证 思维原则： 标本兼备， 整体分析； 结合证情， 动态把 握； 个性共性， 全面结合； 指导治疗， 灵活变化。 完全 突破中医传统辨证分型的束缚， 主张有其证用其药， 有其证用其方， 随证治之， 随机应变， 法无常法。 倡 导中医临床思维核心： 在于辨病机， 即 “圆机活法” 。 其具体表现为： 简单疾病抓核心症状， 复杂疾病采 用 “证候要素组和法” ， 善于从调理中医 “三大常规” （即： 食欲、 睡眠、 二便） 和调畅情志为切入点， 擅长 病证结合及同步双向中西医结合思维等方法 [4] 。 针对 以调畅情志为切入， 有学者也同样提出： 随着现代社 会环境、 致病因素及疾病谱的改变， 情志因素等多因 素致病合并心血管自身病变。 中医学经典理论中心 脏除了具有主血脉运行尚具有主宰人精神活动的作 用。 从心脏与心理的整体上认识心血管病， 根据冠心 病、 心肌炎等各自特点， 结合心理因素治疗， 从个体 化角度出发， 早诊治， 改善预后 [5] 。 严老师深研中华 传统文化， 推崇 “和” 的中医学术思想， 与诸子百家之 “和” 一脉相承。 指出中医治疗原则： 协调阴阳气血； 中医治疗目标： 使机体脏腑、 气血、 阴阳达到 “和” 的 状态。
治法思维
针对胸痹的基本病机为脉不通， 活血通脉为其 治疗大法。 同时， 针对其病位在心， 广涉五脏、 本虚 标实的特点， 严老师指出胸痹治法原则： ①胸痹调 治， 兼顾五脏： 活血通脉， 应兼补中； 胸痹日久， 治必 补肾； 宽胸化浊， 兼顾宣肺； 养心和神， 疏肝调情。 ② 扶正达邪， 通补兼施： 临证时应视症状、 病情、 正虚 邪实等病机的不同， 选择不同的通补治法， 如， 通而 不补、 先通后补、 先补后通、 通补兼施等。
严老师强调临证思维在于把握病机发展变化， 而胸痹病机多为本虚标实的复杂病机， 如何解决？ 首 先理清各种证候要素（即证素） ， 再对要素进行分析 权衡， 构思组合成方， 处方达到调 “和” ； 即 “证候要 素组和法” 。 具体步骤为： 诊断疾病、 围绕疾病抓主 症、 围绕主症抓证候要素、 把握疾病病机特点、 围绕 要素进行权衡（要素的主次、 偏盛偏衰） 、 针对要素 构思组合、 处方达到调和。
案1 患者某， 女， 69岁， 2014年12月24日就诊。 有高血压病史8年、 腔隙性脑梗塞病史2年、 冠状动 脉硬化病史1年； 辅助检查： 冠脉CT： 左前降支近中 段软斑块形成， 管腔中度狭窄； 胸片： 左房增大， 肺动 脉主干增宽。 刻下： 胸闷、 心慌、 登楼梯气短， 头晕、 颈板、 走路不稳， 寐艰时作， 大便1-2日一行， 不干； 舌淡苔白根腻、 脉细。 西医诊断： 冠状动脉粥样硬化 性心脏病， 原发性高血压病， 腔隙性脑梗塞； 中医诊 断： 胸痹， 眩晕， 中风， 不寐。 处方： 生黄芪30g， 川芎 12g， 桃仁15g， 三棱15g， 莪术15g， 地鳖虫12g， 瓜蒌 15g， 薤白15g， 半夏12g， 桂枝12g， 附子12g， 茯苓15g， 猪苓15g， 白芍15g， 白术15g， 天麻15g， 钩藤15g， 柴胡 12g， 黄芩12g， 龙骨40g， 牡蛎40g， 制大黄9g， 酸枣仁 15g， 知母12g， 黄柏12g， 远志12g， 淫羊藿20g， 骨碎补 15g， 鹿角片9g。 14剂， 每日1剂， 水煎服。
按： ①首先患者所患疾病中医诊断属于： 胸痹、 眩晕、 中风、 不寐， 以胸痹、 眩晕为主， 中风、 不寐次 之。 ②围绕疾病抓主症： 胸痹症状有胸闷、 心悸、 气 短； 眩晕症状有头晕， 颈板； 中风症状为走路不稳； 不寐症状有时有寐艰。 ③围绕主症抓证候要素： 胸 闷、 气短、 心悸、 舌淡脉细为阳气亏虚、 胸阳不振； 头 晕、 颈板为肝肾不足， 肝阳上亢； 颈板、 行走不便为 瘀血阻络； 无痰不作眩， 苔根腻为痰浊； 夹杂不寐为 心神失养。 ④围绕疾病把握病机： 胸痹、 眩晕、 中风 病机均为本虚标实， 本虚为气血阴阳亏虚； 标实为瘀 血、 痰浊、 寒凝及气滞等。 ⑤围绕要素进行权衡（要 素的主次、 偏盛偏衰、 夹杂） ： 综合分析上述要素以 气虚血瘀、 胸阳不振、 肝肾不足、 肝阳上亢为主， 痰 浊、 心神失养为次。 ⑥要素构思组合成方： 补气活血+ 温通胸阳+补肾养肝+镇肝潜阳+化痰降浊+养心安神。 ⑦处方达到平和： 以补阳还五汤+瓜蒌薤白半夏 汤+真武汤+天麻钩藤饮+柴胡桂枝龙骨牡蛎汤+酸枣 仁汤加减而成。 组方原则为： “补不宜呆滞， 通 （泻） 不可伤正， 寒不能伤阳， 温不可劫阴” ， 最终达到脏 腑、 气血、 阴阳协调平和状态。
组方特色
严老师认为， 病情错综复杂， 方不 “嫌” 杂。 “病 情错综” 指疾病发生发展过程中出现阴阳、 表里、 寒 热、 升降、 病位、 诸虚、 诸实等证候交叉兼见的复杂 病机状况。 处方特点为主次兼顾， 方不 “嫌” 杂。 古 往今来此类方剂在医籍方书中数不胜数， 是切合临 床实际的主要组方法则之一。 其特征是 “杂” 中有法， “乱” 中有序。
针对胸痹的复杂病机， 严老师擅长诸法并施， 即 将多种中医治法有机地结合起来， 有时是把一些相 反、 不同的治法巧妙地融为一体， 如寒热并用、 通补 兼施、 扶正达邪等， 处方特点为4-6个经方组 “和” 而治， 最终达到调和， 即 “和而不同” 。 其精神首先肯 定了差异性事物之间和谐关系， 承认 “和” 是对立统 一体， 符合自然辩证法思想。
案2 患者某， 女， 60岁， 2014年11月16日就诊。 主诉： 胸闷、胸痛、 心悸3月余。 冠脉CT检查： 左前 降支中段心肌桥形成， 左上肺小结节影。刻下： 胸 闷、 时有胸痛、 心悸， 动则气短， 乏力， 近两周低热 （37.5℃） ， 口干口苦， 牙龈肿痛， 纳可、 二便调、 寐 安， 舌淡红、 苔薄白、 脉细。 西医诊断： 冠状动脉粥样 硬化、 心肌桥； 中医诊断： 胸痹， 辨证为气虚血瘀、 心 阳不振、 寒凝气滞为主， 胃阴虚内热为次。 处方： 柴胡 12g， 桃仁15g， 酸枣仁15g， 川芎12g， 地鳖虫12g， 三棱 15g， 甘草9g， 枳壳12g， 桔梗12g， 牛膝15g， 生晒参7g， 黄芪30g， 升麻15g， 当归15g， 陈皮9g， 白术15g， 白芍 15g， 生牡蛎40g， 夏枯草12g， 地骨皮15g， 生鳖甲15g， 附子12g， 茯苓15g， 猪苓15g， 桂枝12g， 石膏30g， 知母 12g， 黄柏12g， 麦冬12g。 14剂， 每日1剂， 水煎服。
按： 中医诊断属于 “胸痹” 范畴。 动则气短， 乏力 为气虚之征； 胸闷、 胸痛为心阳不振， 寒凝气滞； 心 悸为心阳气亏虚， 心失温煦推动； 心主血脉， 心阳气 虚必定影响心主血脉功能， 致气虚血瘀。 口干口苦， 牙龈肿痛为胃阴虚内热； 低热可能与气虚发热， 或胃 阴虚内热有关。 病机为本虚标实， 本虚为心阳、 心气 亏虚， 标实为寒凝、 气滞、 瘀血、 胃火。 证候要素： 以 气虚血瘀、 心阳不振、 寒凝气滞为主， 胃阴虚内热为 次。 治法补气行气活血、 温阳散寒为主、 佐以软坚散 结、 滋阴清热。 处方以血府逐瘀汤、 参苓白术散、 真 武汤、 玉女煎、 青蒿鳖甲散等加减， 佐以夏枯草、 生 牡蛎、 生鳖甲软坚散结； 处方寒热同用、 通补兼施、 扶正达邪， 多个经方化裁组合， 诸药合用调和阴阳气 血， 使机体达到 “和” 之状态。
案3 患者某， 男， 65岁， 2014年1月5日就诊。 主 诉： 反复胸闷、 胸痛7年， 加重2周。 有冠脉支架术后 7年病史。 刻下： 时感胸闷、 胸痛、 登楼梯气短， 口腔 易发溃疡、 口干， 纳可、 寐安、 便调， 舌淡红、 苔薄腻、 脉细。 西医诊断： 冠脉粥样硬化性心脏病、 冠脉支架 植入术后； 中医诊断： 胸痹， 辨证以胸阳不振、 阴寒凝 滞、 气滞血瘀为主， 阴火内生为次。 处方： 瓜蒌皮15g， 薤白15g， 半夏15g， 桂枝12g， 柴胡12g， 桃仁、 枣仁各 15g， 川芎12g， 地鳖虫12g， 三棱、 莪术各15g， 甘草9g， 枳壳12g， 桔梗12g， 牛膝15g， 生蒲黄15g， 制川乌9g， 赤石脂15g， 延胡索18g， 鹿角片9g， 生黄芪30g， 胆南 星15g， 生地黄15g， 竹叶12g， 人中白12g。 14剂， 每日1 剂， 水煎服。
按： 本病证候要素为： 胸阳不振、 阴寒凝滞、 气 滞血瘀、 阴火内生， 以胸阳不振、 阴寒凝滞、 气滞血瘀 为主， 阴火内生为次。 处方由5个经方组成， 以瓜蒌皮 薤白半夏桂枝汤+血府逐瘀汤+补阳还五汤+乌头赤 石脂丸+导赤散加减， 以达温通心阳、 行气活血、 散 寒止痛、 清泻心火之功。 处方寒热同用、 气血同治、 扶正达邪， 使机体脏腑气血阴阳达到平和状态。
小结
严世芸教授针对胸痹的复杂病机， 崇尚 “圆机活 法” 的临床思维风格， 强调中医临床思维核心在于辨 病机， 突破传统中医辨证分型的束缚， 采用 “证候要 素组和法” ， 随证治之、 随机应变、 法无常法， 达到脏 腑、 气血、 阴阳协调平和状态。 同时， 方不 “嫌” 杂， 但 “杂” 中有法， “乱” 中有序， 诸法并施， 体现 “和而 不同” 治法和用药特点。
来源：中华中医药杂志 作者：杨雪芹 杨爱东 陈丽云 徐建 冯其茂