支气管哮喘（以下简称“哮喘”）属中医“哮病”范畴，是一种常见的呼吸系统疾病。近年来，虽然有许多新的方法和药物应用于哮喘的治疗，但是哮喘的发病和死亡率在世界范围内逐年上升的趋势却并未因此而降低，这使得医学研究不得不对以往的研究方法和治疗手段进行反思。而祖国医学对哮喘的认识已有几千年，疗效肯定，价格低廉，副作用小，在防治哮喘的复发上积累了丰富的经验。吾师王志英教授师从全国名老中医、“国医大师”周仲瑛教授，加之30余年的临床经验，在呼吸系疾病的中医诊治中颇有见解，尤其擅长治疗哮喘。王师在临床中以“治未病”理论为指导，将哮喘分为未病先防、病后防复、欲病救萌、既病防变等4个阶段进行防治。 未病先防，防患未然
此“未病”主要指“未发展成典型的哮喘”的阶段，针对具有发展成典型哮喘的高危因素者。临床中王师主要将咳嗽变异性哮喘（CVA）和变应性鼻炎（AR）患者纳入到此阶段中，防止其发展到典型的哮喘。 咳嗽变异性哮喘虽以咳嗽为主要临床症状，归属于慢性咳嗽范畴，但其病机既有肺气上逆之咳嗽特点，又有气道高反应性特征。本病在儿童中常见，夜间症状较为明显，白天可正常，有文献报道大约30%-40%的CVA会向典型哮喘方向发展。王师认为此为典型“哮证”的发作前期，如不积极治疗将有可能发展成典型哮喘，应根据“治未病”理论“防其未生”、“防其未成”。其病因以风邪为主，治疗应将其纳入哮喘范畴，主张辨证结合辨病，在止咳化痰同时，辅以祛风解痉、降气定喘。王师平时喜用“三拗汤”为基础方加减，其中麻黄有宣肺祛风作用，同时善用“僵蚕、蝉蜕”药对，以及苍耳草、防风等药，寓有祛风抗过敏之意。通过祛风可使风邪外达，肺气得以宣发，清肃之气得以下利，气道通利则症状自解，从而达到“未病先防”的目的。 变应性鼻炎是诱发支气管哮喘的危险因素之一，两病常同时或先后发生。积极治疗变应性鼻炎是防止或减轻支气管哮喘的有效措施之一[1]，所以王师亦将其纳入到哮喘的“未病先防”阶段中。对于变应性鼻炎的治疗，王师认为其发病多因素体卫表不固，常因感受风寒、风热之邪起病，导致鼻腔不通、肺气不宣，久病导致肺脾肾3脏亏虚，痰饮内生，风邪与痰饮相结，内伏于肺，当其一遇外邪，痰搏气道，气机不畅，可发哮鸣。王师认为应当以“祛风化痰、降气通窍”为治疗大法，治疗上不应局限于鼻窍，应着重于整体，从“风痰”论治，整体和局部结合治疗。临床治疗此病中，王师对苍耳草一药情有独钟，传承周仲瑛教授的经验，认为此药与其果实（苍耳子）作用相似，但其毒性较小，药性和缓，无升散过度，伤气耗血之虑，大剂量（15-20 g）运用亦较安全，并对其主治、功用进一步发挥，用于治疗类风湿性关节炎、风湿性心脏病、心力衰竭、荨麻疹等疾病，或直接选用，或在辨证的基础上参入本品，往往收效显著[2]。 此外王师对于自幼禀赋不足，父母之中有哮喘病史者，或幼时曾发过哮喘者，认为可通过饮食、运动、精神调摄等个人保健方法和手段来维持人体阴阳平衡，提高机体内在的防病能力，达到“正气内存，邪不可干”，防止哮喘复发的效果。 病后防复，防微杜渐 此“病后”主要指“典型哮喘缓解期”的阶段，即在哮喘缓解之时进行预防治疗。有研究认为缓解期治疗是哮喘治疗的核心环节，因此王师认为病后防复发是哮喘治未病的关键所在。 哮喘缓解期的治疗历来都推崇丹溪古训“既发以攻邪气为急，未发以扶正气为主”，故绝大多数医家在未发作时从扶正治疗。但王师认为病因“痰饮留伏、结成窠臼、潜伏于内”在缓解期依然存在，为哮喘反复发作难以治愈的根本原因。因此哮喘缓解期不仅表现为肺脾肾3脏的亏虚，同时又有痰饮内伏的病机特点，往往因“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰”，故治疗予扶正固本的同时，还应适当兼顾祛邪[3]。王师传承了周仲瑛教授辨治哮喘的核心思想——“发时未必全从标治，当治标顾本；平时亦未必全恃扶正，当治本顾标”，确立“补益肺肾、祛风化痰”为哮喘缓解期治疗大法[4]。据此王师将哮喘缓解期辨证分为3型：肺肾气虚、寒痰内伏；肺肾阴虚、痰热内蕴和脾肾两虚、风痰内阻，分别施以“温养化痰方”、“清养化痰方”和“祛风化痰方”治疗，在临床中取得了显著的疗效，使大部分患者病情得以控制，减轻、减少复发，甚至不再复发。 欲病救萌，重视先兆 此“欲病”主要指“哮喘未发作向发作过渡期”的阶段，即是哮喘发作先兆期。哮喘患者在某些诱发因素作用下，表现特殊的先兆症状，比如出现胸闷、鼻咽发痒、咳嗽、流鼻涕不适等症状。王师认为应将其归入到哮喘缓解期阶段进行治疗，提前进行预防治疗，此时扶正与攻邪兼顾，侧重于攻邪，辨证施治。 既病防变，早治防重 此“既病”主要指“典型哮喘发作期”的阶段，包括哮喘发作期和持续期。王师认为应该根据临床症状通过辨证论治，中西医结合治疗，缓解哮喘发作症状，改善病情。只有哮喘症状得到缓解，进入缓解期，才能更好的防其传变。在既病防变阶段，王师积累了丰富的经验，主要有以下几点： （1）痰夹瘀血应当重视。哮喘急性发作期的基本病机应归结为痰气瘀阻，肺失宣降。痰、气、瘀三者相互影响，互为因果。痰浊阻滞气机，气滞则血瘀；痰浊侵入经脉本身也可导致血瘀；瘀血阻滞脉络，影响津液正常输布，以致津液停积而成痰；气滞同时可以加重痰浊、血瘀。临床见面色晦暗、口唇青紫、舌质紫暗或有瘀斑、瘀点等体征，此为气滞血瘀之候。王师认为瘀血为痰气交阻继发的病理因素，即“久病入络”多见于哮喘久发，反复难以控制者，治疗上当有是证用是药，以降气化痰为主，酌情加入活血化瘀药，肺络宣通，可增强疗效。王师平素喜用桃仁、当归、川芎等活血化瘀类药物：桃仁能破血行瘀、润燥滑肠，同时具有止咳平喘功效；当归既能补血，又能活血止痛、止咳平喘，《本经》谓“主咳逆上气”；川芎辛散温通，既能活血，又能行气，为血中气药，善治血虚气滞证[5]。 （2）辨证施治，善用虫类药。王师认为虫类药一方面具有扩张支气管平滑肌，缓解支气管痉挛，阻断交感神经节传导，抗炎、抗过敏作用，同时另一方面因“咳喘为病，多为顽疾，久病必瘀”，而虫类药大都有祛瘀通络之功，乃一举两得。临床中王师喜用僵蚕、蝉蜕、地龙、露蜂房、全蝎等虫类药，不过长期使用此类药有耗气伤阴之弊，临床运用时当酌情配伍，不可滥用，中病即止。同时临床中亦可见有些人认为虫类药为异类蛋白，如使用可诱发或加重哮喘发作，在使用上过于谨慎。王师认为临床中，虫类药跟其他药物配伍组合以及经过高温煎煮，虫类药蛋白已经变性，已达“去伪存真”，同时“药有个性之特长，方有合群之妙用”，故一般不会诱发或加重哮喘发作，但在临床中慎用或不提倡将虫类药直接磨粉装胶囊口服。 （3）发时未必皆实，不尽攻邪，当治标顾本。哮喘久发者，由于痰浊久蕴，气阴耗损，肺脾肾3脏渐虚，肺虚则不能主气，脾虚则生痰蓄肺，肾虚则摄纳失常。临床中可见到咳喘痰鸣、气短、疲乏、自汗、脉虚无力等正虚邪实之象。因此，王师认为此时当虚实兼顾，不可单纯拘泥于攻邪，尤其是大发作有喘脱倾向者，更应重视回阳救脱，急固其本。 （4）“既病防变”是哮喘防治的一个重要阶段，王师认为关键还是在于积极做好“未病先防”和“病后防复”。对于哮喘反复发作，真正已经合并肺气肿、慢性肺源性心脏病者，王师认为此时主要是“病盛防危”，治疗上应抓住治标和治本两个方面，祛邪和扶正共施，依其标本缓急，有所侧重。此时“治未病”的目的是截断其病理传变，防止病情演变，提高生活质量。所以在哮喘的任何阶段，“治未病”的理论思想都有其深远意义。 病案举例 患者张某，女，50岁，2008年12月8日初诊。主诉：既往有哮喘病史10余年，主要发作于春秋两季，常因感冒而诱发，形体消瘦，平素全身乏力，畏寒怕冷，喜热饮。此次因气候变冷病情复发，诉胸闷、气喘，呼吸不畅，喉间哮鸣有声，咳嗽阵作，咳甚则喘，咯吐白色泡沫状痰，痰易咯出，食纳尚可，二便调，舌质淡红，苔薄白腻，脉弦滑。证属风痰伏肺，外邪引触，肺气郁闭，升降失司，治以祛风涤痰、降气平喘为法，予三子养亲汤加减。处方：紫苏子10 g，白芥子6 g，炒莱菔子10 g，炙麻黄6 g，杏仁10 g，射干10 g，葶苈子10 g，瓜蒌皮10 g，炙僵蚕10 g，蝉蜕6 g，苍耳草15 g，炙枇杷叶10 g，炙百部15 g，款冬花10 g，法半夏10 g，炙甘草6 g。7剂，水煎服，1剂/d。患者药后胸闷、气喘、咳嗽明显缓解，活动后稍喘，但诉口干，大便偏干，舌质暗红，苔薄白黄，脉滑，原方加以活血通络、益气养阴之品，上方去瓜蒌皮、炙枇杷叶、炙百部、法半夏，加全瓜蒌15 g，桃仁10 g，丹参10 g，太子参12 g，南沙参10 g，大麦冬10 g。服5剂后病情基本控制，转入抗复发治疗，考虑患者平素畏寒怕冷，每次发作均因感寒而起，平时全身乏力，舌质淡红，苔薄白腻，脉细，辨证为肺肾气虚、寒痰内伏，治以补益肺肾、温化寒痰为法。处方：黄芪12 g，补骨脂10 g，紫河车粉3 g（冲服）、胡桃肉10 g，山茱萸10 g，五味子5 g，仙灵脾10 g，姜半夏10 g，款冬花10 g，露蜂房10 g，僵蚕10 g，蝉蜕6 g，桃仁10 g。以后按上法间断服药10余月，第2年秋季哮喘未见大发作，仅感轻度胸闷，呼吸不畅，服药后即获缓解。 按语：本案患者哮喘起于幼年，虽经治疗但仍反复发作，因没有进行很好的“未病先防、防患未然”，一方面未阻止其宿根形成，易为外邪触发而反复发作，另一方面机体内在防病能力较弱，致使哮喘复燃。此次正因风邪引触内伏宿根，痰随气升，肺气壅实，升降失司，而致哮喘发作。经以祛风涤痰、降气平喘为法，予三子养亲汤加减，药证相合，病势得以缓解。因患者哮喘症状缓解，进入缓解期，才得以更好的防其传变，“既病防变，早治防重”。哮喘缓解后，就进入到“病后防复，防微杜渐”，通过辨证该患者属于肺肾气虚、寒痰内伏，予以温化寒痰、补益肺肾为法。经积极治疗，次年患者哮喘发作次数减少和发作程度均减轻，若能坚持治疗，哮喘此顽疾定可除也。 参考文献 [1] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,中华医学会耳鼻咽喉科分会.变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案（2004年，兰州）[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40（3）：166-167 [2] 顾勤，王志英.跟周仲瑛抄方[M].北京：中国中医药出版社，2008:8 [3] 王志英，许爱兰.中医药防治支气管哮喘的思考[J].中国中医急症，2005，14（3）：239-240 [4] 王志英，周学平，郭立中.周仲瑛治疗支气管哮喘经验[J].中医杂志，2010,51（4）：307 [5] 丁强，曹铁留.王志英教授治疗支气管哮喘经验[J].中医药导报，2009，15（10）：18-20 作者：丁强 改编自：王志英教授应用“治未病”理论防治支气管哮喘的经验