咳喘10余年加重半月 典型医案

张锡纯原解 　　理饮汤出自张锡纯所著《医学衷中参西录》治痰饮方中，主治因心肺阳虚，致脾胃气机升降失常，不能正常运化精微，变为饮邪。饮停于胃口则满闷，溢于膈上则短气，渍满肺窍则喘促，滞腻咽喉则咳吐黏涎。甚或阴霾布满上焦，心肺之阳不能畅舒，转郁而作热；或阴气逼阳外出为身热，迫阳气上浮为耳聋。其脉弦迟细弱。方药组成为于术四钱、干姜五钱、桂枝尖二钱、炙甘草二钱、茯苓片二钱、生杭芍二钱、橘红钱半、川厚朴钱半。加减法：服数剂后，气分若不足者，酌加生黄芪数钱。张锡纯分析：“人之脾胃属土，若地舆然。心肺居临其上，正当太阳部位，其阳气宣通，若日丽中天暖光下照。而胃中所纳水谷，实借其阳气宣通之力，以运化精微而生气血，传送渣滓而为二便。清升浊降，痰饮何由而生？惟心肺阳虚，不能如丽照当空，脾胃即不能借其宣通之力，以运化传送，于是饮食停滞胃口。若大雨之后，阴雾连旬，遍地污淖，不能干渗，则痰饮生矣。痰饮既生，日积月累，郁满上焦则作闷，渍满肺窍则作喘，阻遏心肺阳气，不能四布则作热。”故而方中用桂枝、干姜以助心肺之阳而宣通之；白术、茯苓、甘草以理脾胃之湿而淡渗之；用厚朴，使胃中阳通气降，运水谷速于下行（叶天士谓：“厚朴多用则破气，少用则通阳。”）；用橘红，助白术、茯苓、甘草以利痰饮；用白芍，若取其苦平之性可防热药之上僭，若取其酸敛之性，可制虚火之浮游。由上分析可知，张锡纯创理饮汤用治心肺阳虚，不能宣通脾胃，脾虚而生痰饮之证。 　　陈宝贵心解 　　“病痰饮者，当以温药和之”为仲景治痰饮之要义，历代医家莫不从之。张锡纯之理饮汤具温阳化饮、健脾利湿之功，即是仲景“温药和之”之意。理饮汤又可视为苓桂术甘汤变通之方。陈宝贵认为，理饮汤为苓桂术甘汤、二陈汤合方之加减方，两方皆治痰饮证，而理饮汤较苓桂术甘汤温化痰饮之力大。临证时对于久病咳喘证属痰饮盛者，常加半夏、细辛，这样温化痰饮力量更强，疗效更显著。西医疾病如慢性阻塞性肺病、心功能不全、冠心病、美尼尔综合症等辨证为阳虚痰饮证者皆可用本方加减治疗。加减法：痰湿盛者，酌加半夏、细辛；阳虚甚者，酌加炮附子、吴茱萸；心悸气短者，酌加党参、黄芪；兼眩晕者，酌加半夏、天麻、泽泻；兼咳喘有痰者，酌加杏仁、冬花、紫菀；兼面浮身肿者，加重茯苓、桂枝之量，酌加泽泻、猪苓等。 　　【典型医案】 　　张某，男，75岁，2009年12月15日就诊。 　　主因“咳喘10余年加重半月”来诊。患者10余年前得肺炎，经治疗2月病才好转，之后常因气候变冷时咳喘发作，秋冬为甚，诊为慢性支气管炎、肺气肿。此次半月前又因感寒而咳喘发作，经某乡镇医院中西药治疗后未见好转。遂诊于陈宝贵处。现症：咳嗽痰多色白，心悸汗出，胸闷气喘，面浮脚肿，纳食欠佳，大便溏薄，舌淡，苔白，脉弦细。 　　中医诊断：咳喘。西医诊断：慢性支气管炎急性发作。 　　辨证：心肺阳虚，脾虚生痰，水湿不运。 　　治法：温阳散寒，健脾化痰，利水消肿。 　　处方：桂枝10克，干姜10克，炙甘草10克，厚朴10克，炒白术15克，茯苓15克，白芍10克，橘红10克，炙麻黄6克，杏仁10克，细辛3克，半夏10克，5剂，水煎600毫升，分早中晚3次温服，日1剂。 　　二诊（2009年12月18日）：药后咳喘减轻，痰亦减少，下肢仍肿。上方加泽泻30克，又取5剂。 　　三诊（2009年12月21日）：诸症皆失，上方又取5剂，症状基本消失。 　　按：咳喘多年，时有发作，久之心肺阳虚，延及脾胃。脾虚则生痰饮，胃虚则纳欠佳。痰阻于肺则咳喘，饮凌于心则心悸。阳虚则汗出，不能运化水湿则面浮脚肿。舌脉亦是心肺阳虚、脾虚痰饮之征象。治疗之法当温阳散寒、健脾化痰、利水消肿。方用理饮汤合小青龙汤加减。方中用桂枝、干姜、细辛温阳散寒；炒白术、茯苓健脾化湿；茯苓、泽泻借温阳之桂枝可以利水消肿。又用半夏、橘红和胃化痰；炙麻黄、杏仁、厚朴宣肺定喘；白芍酸甘有收敛之功又可佐治诸辛温之药；甘草调和诸药。药对病证又紧扣病机，患者服15剂而病几近痊愈。