基于现代名老中医经验的痰饮常见证候及其特征的研究

痰饮是指体内水液输布、 运化失常， 停积于某些部 位的一类病证 ［1 ］ 。西医对本病的发病机制尚不确定， 治疗多仅仅以对症治疗为主。中医理论作为一套科学 的理论体系， 必然有其稳定、 核心的内容， 中医对疾病 的认识必然存在一定的共性规律 ［2 ］ ， 尤其现代名老中 医对痰饮的辨证以中医基础理论为指导， 从整体观念 出发， 重视标本变化， 临床疗效显著。因此， 本文基于 《现代名老中医肺病数据库》 和《期刊中医肺病数据 库》 ， 建立 《现代名老中医诊治痰饮文献研究数据库》 ， 总结现代名老中医积累的临床经验， 对痰饮的常见证 候及临床特征进行分析， 为痰饮临床诊疗提供依据。 1 资料与方法 1. 1 资料 1. 1. 1 文献来源 文献数据来源于已建立的《现代 名老中医肺病数据库》 (1911—2011 年)和《期刊中医 肺病数据库》 (1989—2012 年)。 1. 1. 2 纳入标准 ①1990—2011 年全国名老中医诊 治痰饮的相关文献;②1911—1990 年从事临床一线工 作 30 年以上、 著有肺系疾病相关著作或发表文章、 并 具有一定学术影响力的名老中医， 诊治痰饮的相关文 献。 1. 1. 3 排除标准 ①重复发表或出版的文献， 只取一 篇;②科普类的文章。 1. 2 方法 1. 2. 1 数据库建立 基于已建立的《现代名老中医 肺病数据库》 和 《期刊肺病数据库》 ， 以“痰饮 ” “悬饮” “饮证” 为关键词进行检索， 采用 EXCEL2010 软件建 立 《现代名老中医诊治痰饮文献研究数据库》 。数据 库包括病名、 证候、 症状(包括舌质、 舌苔、 脉象)等内 容。 1. 2. 2 证候术语的规范 参照《中医临床诊疗术 语》 ［3 ］ 和 《中医药学名词》 ［4 ］ 规范中医证候名称。对病 因病机相同的证候统一证候名， 如痰湿阻肺证与痰浊 阻肺证统一为痰湿阻肺证。 1. 2. 3 症状术语的规范 参照《中医临床诊疗术 语》 ［3 ］ 和 《中医症状鉴别诊断学》 ［5 ］ 对症状进行规范， 如 “呕吐 ” “呕吐清涎 ” “干呕” 统一为 “呕吐” 。 1. 2. 4 统计分析 利用 SPSS 22. 0 软件， 采用频数描 述、 因子分析和聚类分析方法分析痰饮常见证候及其 特征。 2 结果 2. 1 证候分布 证候数据 275 条， 规范后证候共计 13 种。出现频 率在 3% 以上的依次有痰饮停肺证(29. 1% )、 水饮停 肺证(25. 8% )、 痰湿阻肺证(17. 8% )、 寒饮停肺证 (12. 0% )、脾 肾 阳 虚 证 ( 11. 3% )、痰 热 蕴 肺 证 (6. 5% )、脾 阳 虚 水 泛 证 ( 6. 2% )、气 阴 两 虚 证 (3. 2% )， 见表 1。 表 1 证候分布 证候 频次 频率(%) 证候 频次 频率(%) 痰饮停肺证 80 29. 1 气阴两虚证 9 3. 2 水饮停肺证 71 25. 8 邪犯胸肺证 7 2. 5 痰湿阻肺证 49 17. 8 肺热壅盛证 7 2. 5 寒饮停肺证 33 12. 0 肺阴虚证 6 2. 2 脾肾阳虚证 31 11. 3 饮留胃肠证 6 2. 2 痰热蕴肺证 18 6. 5 阴虚内热证 2 0. 7 脾阳虚水泛证 17 6. 2 2. 2 症状因子分析与聚类分析 提取症状 81 个， 依据本组资料症状频率的分布， 选取频率≥2% 的症状进行因子分析及聚类分析。① 对所纳入的症状进行因子分析， 通过 KMO 值和 Bart- lett 球形检验， 若 KMO ＞0. 5， 表示适宜做因子分析， 且 其值越大， 因子分析效果越好;若 KMO ＜ 0. 5， 表示不 适宜做因子分析。本研究 KMO = 0. 635， P = 0. 000， 说 明变量间不独立， 数据适宜做因子分析。②将提取的 公因子(载荷系数≥0. 3)作为变量再进行系统聚类分 析。本研究共提取了 18 个公因子(用 F 表示)， 对提 取出的公因子进一步聚类分析， 根据树状图并结合专 业知识， 得到 8 类较有意义的症状聚类组合， 症状组合 与证候推断见表 2。 表 2 症状因子分析与聚类分析结果 2. 3 痰饮临床常见证候 采用频数描述的方法筛选出频率≥3% 的证候有 痰饮停肺证、 水饮停肺证、 痰湿阻肺证、 寒饮停肺证、 脾 肾阳虚证、 痰热蕴肺证、 脾阳虚水泛证、 气阴两虚证 (见表 1)。根据常见症状的因子分析与聚类分析结果 所推断出的证候有痰饮停肺证、 邪犯胸肺证、 痰湿阻肺 证、 肺阴虚证、 水饮停肺证、 脾阳虚水泛证、 气阴两虚 证、 寒饮停肺证(见表 2)。利用两种方法相互验证， 并 结合临床， 判定二者共有证候作为痰饮常见证候， 共有 6 种， 分别是:痰饮停肺证、 水饮停肺证、 痰湿阻肺证、 寒饮停肺证、 脾阳虚水泛证、 气阴两虚证。 2. 4 常见证候的临床特征 对常见证候的临床症状依据频数描述、 因子分析 与聚类分析结果， 并结合临床， 进行主、 次症的判定。 具体判定标准如下:①按症状出现的频率判定:频率≥ 40% 的症状作为主症， 频率≥25% 且 ＜ 40% 的症状作 为次症;②因子载荷系数≥0. 5 的症状作为主症， ≥ 0. 3 且 ＜0. 5 的症状作为次症。两种方法同为主症的 就作为该证候的主症， 一种方法为主症者结合专业知 识和临床进行主、 次判定。两种或一种方法为次症者 均作为该证候的次症。常见证候的症状频率分布与因 子分析结果见表 3。 表 3 常见证候的症状频率分布与因子分析结果 2. 4. 1 水饮停肺证 ①主症:咳嗽、 不能平卧、 呼吸困 难、 小便不利;②次症:喘息、 胸痛、 心悸、 头晕、 目眩， 苔 白、 苔厚、 脉弦。 2. 4. 2 脾阳虚水泛证 ①主症:喘息、 浮肿、 纳呆、 淡 白舌、 薄苔、 脉虚、 脉濡;②次症:咳嗽、 咳痰、 不能平卧、 畏寒、 白苔、 脉细。 2. 4. 3 痰湿阻肺证 ①主症:咳嗽、 咳痰、 喘息、 脉弦; ②次症:不能平卧、 苔白腻、 脉滑或细。 2. 4. 4 气阴两虚证 ①主症:咳嗽、 胸闷、 发热、 盗汗、 乏力、 气促、 脉弱;②次症:喘息、 胸痛、 心悸、 腰酸、 小便 黄、 红舌、 纳呆、 脉数。 2. 4. 5 寒饮停肺证 ①主症:咳嗽、 咳痰、 喘息、 痰多、 畏寒、 气逆、 苔腻、 脉弦滑;②次症:不能平卧、 白苔、 厚 苔。 2. 4. 6 痰饮停肺证 ①主症:咳嗽、 咳痰、 心悸、 呕吐、 脘腹胀满、 胸膈痞满、 滑苔、 脉沉;②次症:喘息、 气短、 胸痛、 胁痛、 小便不利、 苔白腻、 脉滑。 3 讨论 汉朝张仲景《金匮要略 · 痰饮咳嗽病脉证并 治》 ［6 ］ 始有 “痰饮” 名称， 开创了中医痰饮病学论治的 先河 ［7 ］ ， 并立专篇加以论述， 有广义、 狭义之分。广义 的痰饮包括痰饮、 悬饮、 溢饮、 支饮四类， 是诸饮的总 称。其中狭义的痰饮， 则是指饮停胃肠之证 ［1 ］ 。《金匮 要略·痰饮咳嗽病脉证并治》 指出 “饮后水流在胁下， 咳唾隐痛， 谓之悬饮” 。现代医学对于痰饮的研究没 有统一标准， 而本文研究的痰饮为广泛意义的痰饮， “痰饮 ” “悬饮 ” “饮证” 等为关键词进行检索， 建立数 据库， 总结现代名老中医积累的临床经验， 对痰饮的常 见证候及临床特征进行分析。 本文基于现代名老中医诊治痰饮的文献， 对其中 涉及的证候进行数据分析， 筛选出频率≥3% 的证候有 8 种， 分别是:痰饮停肺证、 水饮停肺证、 痰湿阻肺证、 寒饮停肺证、 脾肾阳虚证、 痰热蕴肺证、 脾阳虚水泛证。 对痰饮常见症状采用因子分析结合系统聚类分析方法 降维， 根据结果推测证候归属， 共得到 8 组较有意义的 症状聚类组合， 推测出的证候归属分别是:水饮停肺 证、 气阴两虚证、 脾阳虚水泛证、 肺阴虚证、 寒饮停肺 证、 邪犯胸肺证、 痰饮停肺证、 痰湿阻肺证。 根据证候的频数描述、 症状的因子分析及聚类分 析结果推断出的证候归属不完全相同， 利用两种方法 相互验证、 补充， 结合有关专著、 教材， 并依据《病证结 合模式下证候诊断标准建立的关键环节》 ［8 ］ 中论述证 候诊断标准确立中的考虑因素， 通过两种方法得到的 共有的证候， 并与临床情况相结合， 选取 6 种作为痰饮 临床常见证候， 分别是:水饮停肺证、 脾阳虚水泛证、 气 阴两虚证、 寒饮停肺证、 痰饮停肺证、 痰湿阻肺证。 上述结果与专著论述或报道 ［1， 9 －11 ］ 实质相同， 但又 有进一步深入的研究， 辨证论治是中医临床医学的精 髓 ［12 ］ ， 在辨证正确的基础上， 论治才会取得更好的临 床效果。在对现代名老中医经验的痰饮病因病机规律 研究中发现 ， “饮邪” 这一病因频率最高， 为致痰饮的 一大病因， 专著论述或报道中饮停胸胁证为痰饮一大 证候， 通过总结现代名老中医经验， 可以将饮停胸胁这 一证候细分为 “痰饮停肺证 ” “水饮停肺证 ” “寒饮停肺 证 ” “痰湿阻肺证” 等证候， 从而将致病因素“饮邪” 更 进一步描述出来， 可为由不同 “饮邪” 所致痰饮的诊治 提供依据 ;《素问·六元正纪大论》 曰 :“土郁之发， 民 病饮发湿下” ［13 ］ 等， 说明脾脏功能失调， 湿邪淫溢， 可 发生停饮之病， 尤其以脾失健运， 三焦气化失调， 水饮 停聚为主要原因， 故脾阳虚水泛证为痰饮之常见证候; 气阴两虚证候在以往的专著论述或报道中未明确指 出， 考虑为本病后期， 饮阻气郁日久， 化火伤阴， 加之邪 恋正伤， 正气亏虚， 从而形成气阴两虚之证候。 证候的临床主、 次症划分或判定方法及依据是证 候诊断标准规范化研究中的又一个关键问题 ［8 ］ 。河北 名老中医刘保和认为， 在一个疾病的发展过程中， 可以 出现很多症状， 只要在这些症状中抓住 1 ～3 个主要症 状， 就可断定这个疾病的证候， 从而采取相应的治法， 达到治愈疾病的目的 ［14 ］ 。通过对各个证候的主次症 进行分析， 发现咳嗽、 咳痰、 喘息是痰饮病主要症状， 出 现在每个证候当中。在本研究结果中痰饮停肺证、 水 饮停肺证、 寒饮停肺证、 痰湿阻肺证几个证候较为接 近， 仅仅从证候名称很难区别开来， 通过主次症的划分 可以得出咳嗽、 咳痰、 喘息兼有畏寒、 气逆者多为寒饮 停肺证;兼有呕吐、 脘腹胀满、 胸膈痞满等症状者多为 痰饮停肺证;兼有呼吸困难、 小便不利的多为水饮停肺 证;不伴有他症， 苔白腻多考虑痰湿阻肺证。脾阳虚水 泛证、 气阴两虚证易于鉴别。本研究采用症状频数描 述与因子分析结合的方法对常见证候的主、 次症进行 判定的方法进行痰饮病中医证候研究， 明确各常见证 候的症状构成， 反之通过主次症来准确判定所属证候， 从而为临床确立治疗方药提供依据， 本文献研究结果 尚需进一步的临床研究验证。 来源：上海中医药杂志 作者：春柳 李建生 马锦地 王至婉 李庆磊 蔡永敏 孙曙明