苁蓉牛膝汤治咳嗽胸胁痛

龙砂医家缪问传注之《三因司天方》“用之得当，如鼓应桴”（《三因司天方·跋》），此言不差也！笔者观龙砂医学流派代表性传承人顾植山今年活用苁蓉牛膝汤，治疗失眠、皮肤瘙痒、胁痛、咽喉不适及耳鸣、多汗等病屡见奇效。其临证抓运气病机，察运气之变，异病同治，多能应手奏效。 　　苁蓉牛膝汤（苁蓉、牛膝、木瓜、白芍、熟地、当归、甘草各一钱，生姜三片，大枣三枚，乌梅一枚，鹿角一钱），乃《三因司天方》为六丁年“岁木不及，燥乃大行，民病中清，胠胁痛、少腹痛、肠鸣溏泄。复则病寒热，疮疡疿疹痈痤，咳而鼽”所设运气方。 　　笔者今年学用此方，小试牛刀，感觉确实好用，试举病案两则，以说明之。 　　案一 　　叶某，男，83岁，2017年2月23日首诊。 　　患者“咳嗽，左侧胸胁痛，乏力半年余，加重1月”来诊。患者半年前因胸闷加重1周，检查发现左侧胸腔大量积液，遂行胸腔穿刺引流等治疗，相关检查排除恶性病变，考虑结核性，遂予抗结核治疗。此后感觉体力不如前，咳嗽时作、痰黄，不易咳出，左胁肋牵拉胀痛，下肢软弱、乏力，活动后明显，纳谷不馨，大便燥结如羊屎，需用开塞露，寐尚可。既往有高血压、冠心病病史。诊见舌红，苔黄腻，中见裂纹，左脉弱，右脉浮弦。丁酉木运不及、燥金司天，予扶木制金法，用苁蓉牛膝汤。 　　处方：淡苁蓉20克，川怀牛膝各10克，炒乌梅30克，宣木瓜15克，大熟地20克，西当归10克，杭白芍20克，炙甘草10克，鹿角霜15克（先煎），生姜3片，大红枣2枚（擘），7剂，日1剂，水煎分2次服。 　　二诊（2017年3月1日）：服上方后咳嗽改善，左胸胁胀痛大减，纳谷增进，大便通畅，惟仍感痰不易咳出，乏力尚存，腻苔去半，脉象同前。药已中的，守方微调。处方：淡苁蓉20克，川怀牛膝各10克，乌梅40克，宣木瓜15克，大熟地20克，西当归10克，杭白芍20克，炙甘草10克，鹿角霜15克（先煎），海浮石15克（先煎），仙鹤草30克，生姜3片，大红枣2枚（擘），7剂，日1剂，服法同前。 　　三诊（2017年3月8日）：诸症渐趋平稳，痰易咳出，痰质渐转清稀，气力改善，胁痛未作，舌红苔稍腻，中仍有少量细裂纹，左脉较前有力。上方去海浮石，药予7剂，服法同前。 　　此后基本守苁蓉牛膝汤服用，咳嗽已愈，体力改善，左侧胸胁痛未作，大便通畅，纳谷馨，夜寐酣香。 　　按：患者有肺病史，累及半年，加重1月，症见咳嗽、左侧胸胁胀痛诸症。《素问·六微旨大论》言：“气，脉其应也。”今年为中运少角，木运不及，而春日肝气要生发，顾植山用此方时常以左关脉弱为木虚重要依据。此案左脉弱，为肝虚燥伤，结合种种见症与今年运气发病病机吻合。经言：“燥金司令，头痛，胸胁痛者，此金胜克木也。胸痛者，肝脉络胸也。胁痛者，肝木之本位也。”《素问·至真要大论》云：“阳明之胜，清发于中，左胠胁痛……胸中不便，嗌塞而咳。”当“治以酸温，佐以辛甘，以苦泄之”。苁蓉牛膝汤治肝虚为燥热所伤，切中病机。 　　叶天士常言：“男子向老，下元先亏。”“高年水亏”，患者年事已高，肾虚津亏，易肠燥便秘。俞根初《重订通俗伤寒论》言：“夫济川煎，注重肝肾，以肾主二便，故君以苁蓉、牛膝滋肾阴以通便也。”苁蓉牛膝汤中有苁蓉、牛膝、当归，此案中可与张景岳济川煎意谋。 　　二诊，诸症改善，惟黄痰仍不易咳出。《丹溪心法附余·痰》谓海浮石可“清金降火，消积块，化老痰”。遂加用海浮石，取其清肺化老痰之功。同时，加重乌梅用量，一则取其敛肺之用，二则取其应春阳生发之意，“顺天之气，以扶生生”。 　　案二 　　凤某，女，39岁，2017年3月6日首诊（微信网诊）。 　　患者咳嗽、咽痒半月余。近半月出现咳嗽、干咳，尤其夜间易阵发连续剧烈咳嗽，口服西药，效果不佳。刻下咳嗽，干咳无痰，口干，体倦，乏力，纳谷不馨，大便偏干，失眠多梦，面色黧黑，舌红，苔黄稍腻，脉象不详。拟滋水涵木，调和肺肝，予司天方苁蓉牛膝汤化裁。 　　处方：淡苁蓉20克，川怀牛膝各10克，乌梅50克，宣木瓜15克，大熟地20克，西当归10克，杭白芍20克，炙甘草10克，剖麦冬30克，法半夏10克，款冬花10克，佛耳草15克，鹅管石10克（先煎），仙鹤草60克（煎汤代水煎药），生姜3片，大红枣2枚（擘），5剂，日1剂，水煎分2次服。 　　患者微信告知上方第1剂后咳嗽大减，5剂服完痊愈，且大便通畅，睡眠转安。 　　按：患者咳嗽半月余，以干咳为主，伴有口干、便干、舌红苔黄，燥热之象明显。结合今年岁运容易出现肝虚，故以“治肝虚为燥热所伤”的苁蓉牛膝汤为基本方，加半夏、麦冬，取司天麦门冬汤义，“麦冬味苦兼泄心阳，且救金，且抑火，一用而两擅其长”。此外，加用佛耳草、款冬花，即《经验方》“三奇散”，方书载其治“一切咳嗽，不问新旧，喘顿不止，昼夜无时”。 　　清代姚澜《本草分经》将乌梅归于“手太阴肺经”条目下，谓其“酸涩而温，入脾肺血分，涩肠敛肺”。清代张志聪《本草求原》言：“乌梅味酸，得东方之木味，放花于冬，成熟于夏……而春生上达之义未之讲也，惜哉。”认为乌梅可以有补益的作用。清代刘鸿恩认为“肝为五脏之贼，如人中之小人……最难调理”，喜用乌梅调肝。再有，患者咳嗽夜间为甚，可从“厥阴病欲解时”治，而乌梅又是厥阴病要药，故重用。 　　鹅管石，甘、咸、温，归肺、肾、胃经，可治虚劳咳喘，笔者喜将其与佛耳草配伍治疗久咳、顽咳。 　　仙鹤草味苦涩、性平，治虚劳咳嗽有奇功，故重用煎汤代水煎药。 　　分析讨论 　　顾植山认为“司天”即司五运六气。约言之，即天、人、邪，三虚致病的病因观；辨天、辨人、辨病证的病机观；司天、司人、司病证的治则观。 　　关于司天运气方，有人认为，就这16首方管用吗？缪问弟子在《三因司天方·跋》中早已做了阐述，言：“司天在泉，《内经》另立其说，专治气交之病，其教人致治之法……入理深谈，是不可以多寡计较也。”主要是示人以法。 　　顾植山也一直强调，所谓16首运气方，不是板方，不是到了某年就固定用某方，切不可犯了马宗素、程德斋等错误。汪石山尝说：“奈何程德斋、马宗素等，妄谓某生人于某日，病于某经，用某药，某日当汗瘥，某日当危殆。悖乱经旨，愚或医流，莫此为甚。” 　　如苁蓉牛膝汤，在2014甲午年终之气时，阳明燥金之气对发病影响较大，彼时运用也多，笔者曾撰文《顾植山苁蓉牛膝汤治验》予以介绍。 　　对于燥邪致病，不能单单养阴，这就是此方的高明之处。正如龙砂名医缪问言：“但肾为肝母，徒益其阴，则木无气以升，遂失春生之性；仅补其阳，则木乏水以溉，保无陨落之忧，故必水火双调，庶合虚则补母之义。”又言：“苁蓉咸能润下，温不劫津，坎中之阳所必须；熟地苦以坚肾，湿以滋燥，肾中之阴尤其赖，阴阳平补，不致有偏胜之害矣。再复当归、白芍辛酸化阴，直走厥阴之脏，血燥可以无忧。” 　　另一位龙砂名医王旭高认为：“此以肝虚伤燥，血液大亏，故用苁蓉、熟地峻补肾阴，是虚则补母之法也。”取补肾滋水涵木，“虚则补其母”，扶木制金，以治燥邪。 　　运气方的应用受司天、司人、司病证的理论指导，苁蓉牛膝汤组方严谨，顾植山用其灵活多变，强调原方活用，应用之契机有三。第一，把握运气，事半功倍；第二，方不从病，必要时舍证从脉；第三，不同病证，药物剂量有别。