田某,男,75岁,干部。患双下肢动脉硬化闭塞症已3年,两小腿发沉,发凉,行走200步则僵硬而胀且麻木疼痛,皮肤见有浅色紫斑,便秘而涩,尿有时憋不住,畏冷,无汗,舌淡赤胖润,脉弦,寸尺沉弱。高年阳虚,脉证一派阴象,便秘亦系阴结,复以寒湿痹阻经脉,故见下肢僵硬而胀,麻木且痛,以桂枝芍药知母汤加味治之:
麻黄10 g,桂枝20 g,细辛10 g,白术30 g,附子30 g,炮姜20 g,赤芍20 g,当归30 g,防风10 g,防己30 g,牛膝15 g,肉桂10 g,独活15 g,蜈蚣2条,白芥子10 g,炙甘草30 g。
7剂后走路稍轻快些,便涩、尿憋不住之症改善,病重药轻,麻黄加至15 g,细辛加至30 g,附子加至60 g,改炮姜为干姜30 g,守方再服7剂,已见微汗,各症轻减,守方附子渐加至100 g,细辛70 g,干姜50 g,桂枝50 g,出入药物尚有补骨脂、益智仁、淫羊藿、薏苡仁、黄芪等,减掉赤芍、知母类阴药,服药5个月,下肢症状消失,便基本正常。
按:此症顽固重着,非重剂难以制胜,附子用至100 g,干姜50 g,而细辛用至70 g,为余用量最多的案例。治疗风寒湿痹、顽痰痼疾时,细辛之量须在30 g以上,疗效方显。王清任所谓:“药味要紧,分量更要紧。”
细辛是一味好药,外散风寒,内化寒饮,开窍止痛,善治很多奇症难病。但自宋代起有“细辛不过钱”之训,现代药典亦规定细辛剂量为1~3 g。医家不敢越雷池一步,药房遇到细辛超过一钱者,也拒不调配,严重影响了细辛的正常应用。
考《神农本草经》将细辛列为上品:“细辛,味辛温,主咳逆,头痛,脑动,百节拘挛,风湿痹痛,死肌。久服明目,利九窍,轻身长年。”
清·张志聪最先质疑问难:“细辛乃本经上品药也,味辛香无毒,主明目利窍,…岂辛香之药反闭气乎?岂上品无毒而不可多服乎?方书之言,俱如此类学者,不善评察而遵信之,岐黄之门终身不能入矣。”
陈修园赞成这一观点:“陈承谓细辛单用末,不可过一钱,多则气闭不通而死。
近医多以此语忌用,而不知辛香之药岂能闭气?上品无毒之药何不可多用?方书之言类此者不少,学者不详察而遵信之,岐黄之门终身不能入矣!”
《伤寒论》、《金匮要略》中有18个含细辛的处方,用量都比较大,多在2两或3两,如麻黄附子细辛汤中细辛用2两,小青龙汤和当归四逆汤中细辛用3两。以东汉1两合现代的15.625 g 来测算,细辛的用量就是30~45 g ,可见仲景并未认为细辛过钱有毒。
以善用大剂量细辛著称的河北名医刘沛然著有《细辛与临床》一书,“为探讨细辛用量,有一次竟喝下120 g 生药药汁,体验服后与饮前无何不适之感,各种检验亦无何变化。”他一生用细辛,最大量一次用至220 g,治好过不少疑难杂症和危重病症。他说:“药量者,犹良将持胜敌之器,关羽之偃月刀,孙行者之千斤棒也。”细辛小量,对一些顽重病症基本无效。