案一:王某,女,21岁,形体中等偏瘦。2011年10月22日就诊。
呕吐3年,加重5天,饭后及生气时易发生呕吐,伴晕车,眠差,口干欲饮,水滑舌,苔少,脉弱,二便调。处以四逆散合半夏厚朴汤:
柴胡20 g,白芍20 g,枳壳20 g,甘草10 g,姜半夏20 g,厚朴10 g,紫苏梗20 g,茯苓30 g,干姜20 g。4剂,煎服,每日1剂。10月30日,电话反馈,药后即愈,未再复发。2013年4月12日再次反馈,曾经复发过1次,但最近4个月未复发。
案二:石某,男,20岁,身高177 cm,体重61 kg。2013年10月7日初诊。
食后干呕,呕重可吐饭1年有余,日渐加重,伴有刷牙干呕,大便不成形,完谷不化,自述因食堂饭菜欠佳而引发。喉中暗红,腹直肌拘紧,喉中有痰。舌暗红,苔少,脉迟但有力。处以四逆散合半夏厚朴汤:
柴胡15 g,枳壳15 g,白芍15 g,甘草10 g,姜半夏15 g,厚朴15 g,紫苏梗15 g,茯苓15 g,干姜20 g,白及15 g。煎服,每日1剂,5剂。服药2日,明显起效,服药第4日,洗海水澡后,有干呕感觉,喉中有痰,现睡眠多梦,饭后痰多易吐,吐痰时伴有干呕,姜半夏改为30 g,去白及。
5剂愈。
按:患者以呕吐为主诉就诊,生姜与半夏必用,这是药证。药房多不备生姜,故以干姜代之。半夏,我习惯用姜半夏,对于呕吐,更宜用姜半夏,而不宜用法半夏或清半夏。
案一患者晕车、口干欲饮、水滑舌等,都是水湿内停之象,重用茯苓。
晕车也可能属于痰饮为患,故再加紫苏梗以行气。姜半夏、厚朴、茯苓、干姜、紫苏梗即组方半夏厚朴汤。
该患者虽未明确诊断,但生气时易发生呕吐,可诊断为神经性呕吐,此类患者属于敏感人,故当予柴胡剂,四逆散较为适宜。
因患者诊病已久,有些症状未在病历中明确,如果用四逆散的话,当问及月经情况,特别是经前乳房胀痛,这可能就更进一步确定四逆散证,如果患者四逆明显,也是使用四逆散的一个证据,惜时间久远,这些症状不知是没有,还是当时未问及,憾!
案二患者为男性,身高177 cm,体重61 kg,瘦人也,四逆散体质。
刷牙时干呕,食后干呕,咽中有痰,半夏证也,故予四逆散合半夏厚朴汤,加白及的目的是为了保护胃黏膜。一诊有效,但对痰没有起到明显的效果,是因为半夏量小的原因,故二诊时重用半夏,药证相对,故能取效。
中药并不都是苦的,苦的中药也并不一定难喝,不苦的中药也并不一定好喝。为了矫正中药的味道,在绝大部分的处方中多加入干姜1020 g 和大枣10~20 g 以调味,该患者只能用姜,而不能用枣,因仲景有明训“呕家不喜甘故也”。