麻黄细辛附子汤《伤寒论》
【原文】少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。(伤寒论:301)
麻黄细辛附子汤原方
麻黄二两(去节) 细辛二两 附子一枚(炮,去皮,破八片)
上三味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
【功效配伍】麻黄细辛附子汤温经扶阳,发汗解表。方中麻黄辛温发汗,解太阳之表以散寒;炮附子辛热温心肾之阳,祛寒气,以治少阴之里;细辛气味辛温,佐麻黄发汗解表而散外邪,佐附子温心肾阳气而散里寒。三药相须为用,既温少阴之经,又发太阳之表,由里达外,扶正祛邪,为温经解表的祖方。尤在泾《伤寒贯珠集》云:“附子、细辛专温少阴之经,麻黄兼发太阳之表,乃少阴经温经散寒,表里兼治之法也。”由于麻黄、细辛辛温发散之力较强,故本方只宜用于少阴阳虚表实无汗者;若少阴阳气亏虚甚者,即使兼有表寒,亦当慎用。
上三味药,先水煮麻黄,去上沫,再加入其他药同煮,去滓,温服,一日三服。
【方证论治辨析】麻黄细辛附子汤治少阴阳虚,兼太阳表寒。症见少阴病,始得之,反发热,脉沉。
少阴病为心肾阳虚里寒证,不当发热,今始得之却见反发热,为太阳表证,卫阳遏郁;然太阳病其脉必浮,今脉不浮而沉,沉脉主里,此为少阴虚寒之脉。脉症合参,此乃少阴阳虚兼太阳表寒,亦谓之太少两感证。少阴病以脉微细或沉,但欲寐为其主症;太阳病以脉浮,头项强痛而发热恶寒为其主症。此少阴与太阳两经之症兼而有之,且表里皆寒,若单独治表则伤里,单纯治里又碍表,故施以表里同治之法,方用麻黄细辛附子汤温经扶阳,发汗解表。
【用方思路】麻黄细辛附子汤是治疗阳虚感寒的代表性方药,具有扶助阳气、祛散寒邪的作用。临证凡素体阳虚,或久有陈寒痼冷,而又感受风寒邪气,症见精神萎糜不振,四肢不温,乏力,畏寒,头痛,身痛,脉沉紧,或脉浮弱者,即可随证用之。若表寒重者加桂枝、炙甘草;阳虚里寒重者加干姜;气虚者加黄芪、人参;血虚者加当归。本方临床用于治疗感冒、支气管炎、哮喘、肺心病心衰、窦性心动过缓、病窦综合征、风心病、急性水肿、慢性肾炎、肾绞痛、血管神经性头痛、三叉神经痛等疾病。
【医案举例】(1)喻嘉言医案:治金鉴春月病温,误治二旬,酿成极重死症,壮热不退,谵语无伦,皮肤枯涩,胸膛板结,舌卷唇焦,身蜷足冷,二便略通,半渴不渴,面上一团黑滞。从前诸医所用之药,大率不过汗、下、和、温之法,绝无一效,求救于余。
余曰:此症与两感伤寒无异,但两感症日传二经,三日传经已尽即死;不死者,又三日再传一周,定死矣。此春温症不传经,故虽邪气留恋不退,亦必多延几日,待元气竭绝乃死。观其阴症、阳症,两下混在一区,治阳则碍阴,治阴则碍阳,与两感症之病情符合。仲景原谓死症,不立治法,然曰发表攻里本自不同,又谓活法在人,神而明之,未尝教人执定勿药也。吾有一法,即以仲景表里二方为治,虽未经试验,吾天机勃勃自动,若有生变化行鬼神之意,必可效也。于是以麻黄细辛附子汤,两解其在表阴阳之邪,果然皮间透汗,而热全清。再行附子泻心汤,两解其在里阴阳之邪,果然胸前柔活,人事明了,诸症俱退,次日即思粥,以后竟不需药,只此二剂,而起一生于九死,快哉![喻嘉言寓意草北京:中国医药科技出版社,2011:13.
(2)郭子光医案:胡某,男,30岁,工人。1994年4月7日初诊。病史:1年前因乏力、头晕、眼花、心前区隐痛,住本校附属医院,经心电图、超声心动图、阿托品试验,以及其他有关检查,诊断为“病态窦房结综合征”,原因未查明。常服用阿托品、沙丁胺醇等以缓解症状。近月来病情加重,有时心率35~40次分,医院拟安置人工心脏起搏器治疗,患者因经济不便而来求治。现症:头晕眼花,疲乏无力(曾昏倒1次),心悸动,心前区隐痛,不能坚持工作。察其形体尚壮实,面色苍暗,神差懒言,四肢欠温,舌淡苔白润,脉迟涩结代尚有力,脉率45次1分。辨治:脉迟结代尚有力,表明其寒凝血瘀是主要的,阳气虚弱在其次。治以祛寒活血,辅以益气之法。方用麻黄细辛附子汤加味:
麻黄10g,制附片25g,细辛5g,当归20g,丹参20g,黄芪40g上方服5剂,脉率提升到50~55次1分,头晕、心悸、乏力和心前区隐痛消失,但出现口咽干燥、口苦、舌苔白少津等症状,是方中麻黄、细辛、附子等辛燥伤阴之象,乃加麦冬、玉竹,又服15剂,脉率达到60次/分左右,脉象缓而有力,偶有结代,诸症缓解,参加半日轻工作。从1994年4月29日起,改服右归丸加黄芪、丹参,温补心肾之阳以治本,2个月后恢复全日轻工作,随访半年余,间断服用右归丸,病情稳定。
按语:麻黄、细辛、附子、桂枝、黄芪等药能显著改善心功能,提高心率,从而迅速缓解胸闷、心悸、头晕、乏力等症状,但因其辛燥发散之性,祛寒的同时又易伤阴燥火或动汗,往往不能久用,临床体会,若加入麦冬、玉竹、五味子之类,则可防其弊而使疗效稳定。[郭子光心律失常的凭脉辨治成都中医药大学学报,1996,19(1):9.
(3)张建荣医案:张某,男,66岁,退休教师。2012年3月19日初诊。恶寒周余,浑身疼痛,伴咳嗽。自购莲花清温胶囊,服药1周,病未愈。现症同前,咽不痛,体表无汗出,舌淡苔薄白,脉迟缓。余曰:自服之药不对证,本为寒证反用清热败毒药,故不愈矣。此证为太少两感证,方宜麻黄细辛附子汤加味治之。炙麻黄10g,细辛5g,附子5g,桂枝0g,杏仁10g,炙甘草8g,生姜3片。2剂,嘱患者先试用以观疗效,两日后不复来,越10余日见患者,得知两剂药尽,病痊愈。(编者验案)