①潘某,女,34岁。1996年9月23日初诊。咽痛喑哑,反复发作5年,复发4月余。
初诊:患者1971年因感冒引起急性咽喉炎,未予根治,即照旧上课,致每年辄发数次,发时咽喉疼痛、音哑1周左右,始逐渐恢复正常。近4月来,咽喉一直疼痛,音哑,语言难出,先后经数家医院确诊为“喉肌软化症”。曾用抗生素等西药,并用清热解毒,清咽利喉,清燥救肺等中药,效果不仅不显,反出现胸隔窒闷,纳呆脘痞,气短,后背怕冷,体重下降,尤以声音嘶哑,不能讲话,遂来诊。证见咽喉疼痛,音哑,不能讲话,以笔代口,胸隔窒闷,纳呆脘痞,气短,后背怕冷,舌体胖有齿痕、质淡、苔腻水滑,脉象沉细。中医诊断:喉喑,证属太少两感,本虚寒而少阴标热;西医诊断:喉肌软化症。治以温经散寒、涤热利咽法,麻黄附子细辛汤合大黄附子汤、甘草汤化裁。方药如下:
麻黄1.5g淡附子片(先煎)3g细辛0.3g生大黄1.5g
青果12g
半夏6g
生甘草3g
2剂,日1剂,水煎服。
1996年9月25日二诊:药后胸隔得舒,背寒已除,声哑好转,少能发音,但仍不能说话,舌体胖有齿痕、质淡、苔腻水滑,脉象沉细。为标热得去,阴霾之邪有蠲除之势,肾阳有来复之机,既见小效,守法不更。上方去大黄,加沙苑子9g,以益肾气。14剂,水煎服,每日1剂。
1996年10月20日三诊:声哑明显减轻,发音较前稍高,能说简单语言,效不更方,仍以上方14剂,继服。惟经常感冒乃阳虚所致,予补中益气丸6g,每日2次,先后服8袋。
1996年11月6日四诊:外感已解,气短亦轻,说话声音较前清晰,但身倦乏力,腰酸腿软,下肢浮肿,白带多而清稀,舌瘦质淡、苔薄白,脉来沉细尺弱。总属脾肾阳虚所致,治以温补脾肾,佐以利咽。方药如下:
党参9g
白术9g
附子(先煎)3g淫羊藿8g
菟丝子9g沙苑子9g茯苓15g
山药9g
玉蝴蝶6g蝉蜕9g
5剂,日1剂,水煎服
针灸:左照海,针3分,用烧山火补法;右三阴交,针8分,廉泉,斜向舌根,针1寸。以平补平泻手法,共3针,留针5分钟。
为提高疗效,加速愈期,兼予针灸疗法。方中照海能滋肾利咽,引虚下行,三阴交能补益肝脾肾之经气,经气充盛则声音可复;廉泉为治失语要穴,取之收效更捷。
1996年11月11日五诊:声音清晰,说话正常,诸证向愈,再进上方5剂,以资巩固。追访至1998年未见复发。
按语
喉属肺系,为呼吸声音之门户。热邪、寒邪干之,均易引起失音等病变。肺热壅盛所致者,宜清肺泻热,热退则肺气清肃,声音自复,沈金鳌所谓“音声病,肺家火热证也,盖声哑者,莫不由于肺热”是也;由风寒外束而致者,当疏风散寒,使肺气得宣,气机调畅,音哑自愈,即朱丹溪所谓“风冷能令人卒失者”是也。但在临床证治中,因医者不察,喜清凉,失疏解,专以苦寒清热为事,致寒邪内闭,酿成“喉喑”重症,可不慎乎?至于肺燥伤阴,金破不鸣,劳嗽所致者,又当润肺生津,滋阴养血,随证而施,不可偏执。用麻黄附子细辛汤治“暴哑声不出”,张石顽颇有体验,他说:若暴哑声不出,咽痛异常,卒然而起,或欲咳而不能咳,或无疾,或清疾上溢,脉多弦紧或数疾无伦,此大寒犯肾也,麻黄附子辛汤温之,并以蜜制附子禽之,慎不可轻用寒凉之剂,二证寒热天渊,不可不辨也”。盖足少阴之经脉循喉咙,夹舌本,不仅肺为声音之门,而肾实为呼吸之根。如寒邪犯肾,多成此疾本案病程虽久,但其病机与张氏所说不谋而合,系由误治引起,故路老以麻黄疏解在表之寒邪,附子细辛温散本经之虚寒,反佐大黄以清泻少阴之标热,配半夏以辛散开结,青果以利咽喉,甘草以甘缓守中。方虽辛温燥烈,但配伍得宜,有散寒解凝,宣肺发声之功,而无伤阴耗液之弊,药仅服用2剂,即见初效,阴寒得散,胸阳得振。证情好转之后,以补中益气,健脾温肾,针药兼施,以收全功体现了路老运用经方博古贯今的博学与经验。
(贺兴东,翁维良,姚乃礼当代名老中医典型医案集·五官科分册北京:人民卫生出版社,2009)