病案
李某,女,62岁。
初诊:2013年7月17日。
咳嗽半年。春节感冒后咳嗽,于北京医院查CT显示左肺上段局限性支气管扩张,服止咳糖浆、中药汤剂好转。刻下症:咳嗽,痰少色白,泡沫痰,大便易溏,鼻音声重,流涕,遇冷易喷嚏,口和。舌胖淡苔薄,脉沉弦。
咳嗽,痰白泡沫样,大便溏,流涕,遇冷易喷嚏,脉沉,为少阴病,属少阴之麻黄附子细辛汤证。处方如下:
炙麻黄6g,附子(先煎)6g,细辛3g,桔梗10g,炒杏仁10g 7剂。
二诊:2013年7月24日。
仍咳嗽,痰少色白,大便溏,遇冷易喷嚏,咽中有痰难咳出,手足易冷。舌胖淡苔白腻,脉沉弦。
服药后无效,细问患者诉咽中有痰难咳出,大便溏,遇冷易喷嚏,属太阳太阴合病之半夏厚朴汤证;手足易冷,脉弦,属少阳之四逆散证。故处以半夏厚朴汤合四逆散。处方如下:
清半夏15g,厚朴10g,茯苓12g,生姜15g,紫苏叶10g,柴胡10g,枳实10g,白芍10g,炙甘草6g7剂。
三诊:2013年7月31日。
服咳嗽明显减轻,说明基本不咳。痰少,咽中不利。舌淡红苔薄,脉沉细弦。
服药后显效,说明辨证准确。咽中不利,加桔梗利咽。
前方加桔梗10g
服药7剂后咳嗽止,停药。
按:该患者初诊时咳嗽、流涕、痰白泡沫样、遇冷易喷嚏、脉沉弦,笔者考虑少阴病,似觉麻黄附子细辛汤应有把握有效,不料一周后患者症状无改善。细问患者诉咽中有痰,检视其从前所服中药,病情有所好转之方即为半夏厚朴汤,故二诊改以半夏厚朴汤,因手足易冷、大便溏、脉弦,为饮阻阳郁,故合四逆散,服药后大效而咳止。从本例患者之误治中可总结出以下几点:①既往有效之方及其应用思路要仔细研究,值得进一步借鉴,本例患者既往服用半夏厚朴汤有效,初诊时未诉咽中痰堵之典型半夏厚朴汤证表现,可能为服药后此症得以改善的结果。
②脉沉弦不为麻黄附子细辛汤证独有,半夏厚朴汤证、小青龙汤证中可能也会见到。③麻黄附子细辛汤是少阴方,其方证的症状特点与外邪里饮之太阳太阴合病的症状特点有非常类似之处,但其方证的症状特点与半夏厚朴汤证、小青龙汤证的症状特点不同。临证时当根据各自方证特点细加辨证。