药典方剂―二陈汤及其类方的化裁与应用

关键词：二陈汤化裁文献研究摘要：二陈汤化裁的处方名目繁多，按照功用可概分为八类：燥湿化痰、清热化痰、治风化痰、开窍化痰、消导化痰、养血化痰、行气化痰、益气化痰。本文立足于临证而进行文献整理，以提供深入研究。二陈汤出自《和剂局方》是由半夏、橘红、茯苓、炙甘草四药组成。原方用生姜、乌梅入煎，近代不强调。早在《和剂局方》之前，《金匮要略》已有橘皮汤、小半夏汤和小半夏加茯苓汤；《千金方》中有温胆汤。可以说二陈汤正是在上述方剂的基础上，进一步精简而成为一首治疗痰饮的通用方剂。痰是水液代谢的病理产物，又是多种病证的引发原因。痰在肺则咳，在胃则呕，在心则悸，在头则眩，在背则冷，在胸则痞，在胁则胀，在肠则泻，在经络则肿，在四肢则痹。半夏具开泄滑降之长，能荡涤痰浊，向被誉为消痰主将。《珍珠囊》说半夏“治寒痰及形寒饮冷伤肺而咳，消胸中痞，膈上痰，除胸寒，和胃气，燥脾湿，治痰厥头痛，消肿散结”。又气结成痰，治痰须利气，气利痰自愈，陈皮横行散结，直行下降，为利气要药。《医林纂要》说陈皮“主于顺气、消痰、去郁”。《药性本草》也说陈皮“消痰涎，治气上咳嗽，开胃”。又水泛为饮，凝饮成痰。痰以水为本，因湿而动。茯苓健脾补中，行水利湿，标本兼顾。陆九芝《世补斋医书》目之为治痰主药。甘草可以缓解气管痉挛，为治疗咳喘的常用良药。《别录》说甘草“温中下气，烦满短气，伤脏咳嗽，止咳，通经脉，利血气，解百药毒”。汤剂中配伍甘草，可以使所用药物的有效成分易于煎出。李士材论述二陈汤说：“半夏之辛，利二便而去湿，陈皮之辛，通三焦而理气；茯苓佐半夏共成燥湿之功；甘草佐陈皮，共致调和之力。”罗谦甫说：“应用二陈汤治一切痰饮，加竹茹以清热，加生姜以止呕，加枳实以破逆，相济相须，虽不治胆而胆自和，盖所谓胆之痰热去故也……命名温者，乃温和之温，非谓温凉之温。”《医方集解》说：“治痰通用二陈。风痰加南星、白附、皂角、竹沥；寒痰加干姜；火痰加石膏、青黛；湿痰加苍术、白术；燥痰加瓜蒌、杏仁；食痰加山楂、麦芽、神曲；老痰加枳实、海石、芒硝；气痰加香附、枳壳；胁痰在皮里膜外加白芥子；四肢痰加竹沥。”文献中，二陈汤化裁的处方名目繁多，按照功用，大致可以指归八类，分述如下。燥湿化痰二陈汤虽然功专燥湿化痰，但有时嫌其力量不足，常加用芳香、温燥、行气、祛痰之品。如：1.香砂二陈汤（《证因脉治》）：二陈汤加藿香、砂仁。功用醒脾行气，燥湿化痰。可用于夏季感冒挟湿和支气管炎等。2.枳砂二陈汤（《丹溪心法》）：二陈汤加枳实、砂仁。东南方人多湿热生痰，朱丹溪倡用此方治之。3.六安煎（《景岳全书》）：二陈汤加杏仁、白芥子。主治寒痰壅滞所致胸胁支满、咳嗽气喘、心悸、眩晕等症。4.导痰汤（《济生方》）：二陈汤加南星、枳实。主治痰厥、眩晕，胸胁胀满，吐逆喘嗽，食欲不振等。另有加味导痰汤（《张氏医通》），系导痰汤加人参、白术、黄芩、黄连、瓜蒌霜、桔梗、竹沥。主治湿热痰饮及眩晕。5.苍附导痰丸（《叶天士女科》）：导痰汤加苍术、香附。主治胸闷咳嗽，食欲不振，肥胖症，不孕症，带下病，瘕积聚等。6.启宫丸（《经验方》）：二陈汤去甘草，加苍术、香附、神曲、川芎。主治妇女肥胖不孕，带下稠多和月经不调。7.渗湿清痰饮（《中医临床手册》）：二陈汤加苍术、白术、白芷、香附。主治带下稠多，眩晕气喘及肥胖症。8.不换金正气散（《和剂局方》）：半夏、橘红、炒甘草、生姜、大枣、藿香、姜厚朴、苍术。主治伤寒，瘴疫，霍乱吐泻及胃肠炎等。9.藿香正气散（《和剂局方》）：藿香、陈皮、半夏曲、茯苓、炙甘草、紫苏、白芷、大腹皮、炒白术、姜厚朴、桔梗。主治外感风寒，内有湿滞，寒热头痛，胸膈满闷，脘腹疼痛，恶心呕吐，肠鸣泄泻等症。10.杏苏散（《温病条辨》）：二陈汤加杏仁、苏叶、前胡、桔梗、枳壳、大枣。主治外感凉燥，头痛恶寒，鼻塞咽干，咳嗽痰稀，脉弦，无汗。11.止咳丸（市售成药）：二陈汤加桔梗、枇杷叶、苏子、荆芥、枳壳、马兜铃、前胡、杏仁。主治咳嗽头痛，气逆多痰。可用于感冒和支气管炎。清热化痰凡遇痰热或痰火之类的病症，常可在二陈汤的基础上，伍以清热之品治之。如：1.清气化痰丸（《医方考》）：二陈汤去甘草，加黄芩、瓜蒌、枳实、杏仁、胆南星。主治痰热内结，咳痰黄稠，甚则气急，呕恶，胸膈痞满，或发热，或惊悸失眠，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。2.竹沥达痰丸（《古今医鉴》）：二陈汤方用生姜汁，加人参、竹沥、大黄、黄芩，礞石、沉香。主治正气虚损，实热老痰。3.化坚二陈丸（《中医临床手册》）：二陈汤用生甘草，加黄连、白僵蚕。主治霰粒肿。4.加味二陈汤：（1）《医宗金鉴》方：二陈汤加黄芩、黄连、薄荷。主治舌下痰包。（2）《沈氏尊生书》方：二陈汤加苍术、羌活、黄芩，治疗湿阻、湿疟。另有一方为二陈汤加当归、枳实、桔梗、杏仁、高良姜、缩砂仁、木香、肉桂，治疗痰饮咳嗽。5.蒿芩清胆汤（《重订通俗伤寒论》）：青蒿、黄芩、仙半夏、陈皮、赤茯苓、竹茹、生枳壳、碧玉散。主治寒热如疟，寒轻热重，口苦胸闷，或干呕泛酸，舌红苔薄黄，脉弦数或滑数。6.抑肝和胃饮（《中医临床手册》）：法夏、陈皮、竹茹、苏叶、黄连。主治妊娠呕吐。7.橘红丸（市售成药）：二陈汤加贝母、麦冬、杏仁、生石膏、瓜蒌皮、生地黄、桔梗、苏子、紫菀、款冬花。主治咳嗽气喘，痰白粘或黄稠。治风化痰二陈汤配伍平肝息风药，可治疗因风痰上升头目，横窜经络所导致的眩晕头痛、肢体麻木等症。1.半夏白术天麻汤：（1）《脾胃论》方：二陈汤加苍白术，天麻、黄柏、干姜、黄芪、人参、泽泻、神曲、麦芽。功用补脾化痰，祛风燥湿。主治太阴痰厥、头痛眩晕、虚风内作。（2）《医学心悟》方：二陈汤加白术、天麻。主治痰饮上逆，眩晕头痛。2.清痰降火丸（《中医临床手册》）：二陈汤减茯苓，加大黄、僵蚕、连翘、桔梗、天麻、酒黄芩、薄荷、白芷、礞石。主治风毒袭脑或痰热生风所致头痛、颜面疙瘩、颅内轰鸣等症。开窍化痰痰浊闭塞气机，可造成意识障碍，即所谓“痰迷心窍”。证见神昏谵语，惊痫，晕厥等。在二陈汤基础上，加用远志、菖蒲、琥珀、辰砂等，可收开窍化痰之功。如：1.涤痰汤（《济生方》）：二陈汤加枳实、南星、竹茹、大枣、人参、菖蒲。主治中风昏，舌强失语。2.清心涤痰汤（《医宗金鉴》）：二陈汤加人参、麦冬、黄连、菖蒲、南星、竹茹、枳实、酸枣仁。主治慢惊风，虚中挟热，身热口渴，气粗，烦躁，痰涎上泛。消导化痰二陈汤配伍消导化积之品，可以帮助胃肠机能的恢复，治疗痰饮食积。如：1.保和丸（《丹溪心法》）：二陈汤减甘草，加连翘、山楂、莱菔子。主治食积停滞，胸脘痞满，腹胀腹痛，嗳腐吞酸，恶食，或大便泄泻，食疟下痢，脉滑，舌苔厚腻而黄，或大便泄泻，食疟下痢，脉滑，舌苔厚腻而黄。用于消化不良。另外，《丹溪心法》大安丸，即保和丸加白术。宜于小儿消化不良。2.二陈平胃散（《沈氏尊生书》）：二陈汤加苍术、厚朴、山楂、神曲、砂仁、草果、枳实。主治宿食不消。3.二术二陈汤（《张氏医通》）：二陈汤加生白术（姜汁拌晒）、苍术（麻油拌炒）。主治脾虚痰食不运。4.和中丸（《医学心悟》）：二陈汤减甘草，加枳实、白术、神曲、麦芽、扁豆、山楂、香附、砂仁、丹参、五谷虫炭、荷叶。主治腹内包块或兼寒热、纳差神疲。另有大和中饮（《中医临证备要》），系二陈汤减茯苓、甘草，加木香、厚朴、枳壳、泽泻、干姜、山楂、麦芽、砂仁。主治湿食停滞，食欲不振。5.橘半枳术丸（《医学入门》）：橘皮、半夏、麸炒枳壳、白术。主治脾虚停痰，饮食不消，气滞痞闷。养血化痰法则两种：一是活血化痰，所谓治痰要治血，血活则痰化；二是补血化痰，所谓血虚生燥痰，补血可润燥。二陈汤加活血或补血药，具有养血化痰之用。如：1.芎归二陈汤（《中医临床手册》）：二陈汤加川芎、当归。主治肥胖多痰，胸闷腹胀，月经后期，白带较多。另本方加生地、赤芍、丹皮、红花、香附、海藻，名加味四物二陈汤。主治闭经。2.金水六君煎（《景岳全书》）：二陈汤加当归、熟地。主治肺肾阴虚，湿痰壅盛，咳喘呕恶。行气化痰痰随气结，又随气逆。庞安常说：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”二陈汤中，只有陈皮属理气药。因此，每遇气痰郁结的病症，便显得理气之力单薄。所以临床用于治疗气痰郁结之证，常配伍行气开郁药物。如：1.开郁二陈汤（验方）：二陈汤加苍术、木香、香附、川芎、青皮、莪术、槟榔。主治胁胀腹痛，胸闷不适，情绪忧郁，食欲不振，痰浊流注和经闭不行。2.丁香柿蒂散（《济生方》）：二陈汤配伍丁香、柿蒂、高良姜、人参。主治胃寒呃逆。3.竹茹汤（《大生要旨》）：二陈汤减甘草，加苏梗、藿香、黄芩、枳壳、炒白芍、竹茹。主治忧郁，呃逆，呕吐。另《本事方》竹茹汤，系二陈汤减茯苓，加竹茹、山栀、大枣、枇杷叶。主治胃热呕吐。4.七气汤（《三因方》）：二陈汤减甘草，加厚朴、紫苏、桂心、白芍、人参。主治头昏咳嗽，胸腹冷痛，肠鸣泄泻。5.通气散坚丸（《医宗金鉴》）：二陈汤加人参、桔梗、川芎、当归、天花粉、黄芩、枳实、胆南星、贝母、海藻、香附、石菖蒲。主治气瘿。可用于单纯性甲状腺肿和甲状腺机能亢进。6.苏子降气汤（《和剂局方》）：二陈汤减茯苓，加炒苏子、姜厚朴、肉桂、前胡、当归。主治痰涎壅盛，咳嗽短气，胸膈满闷，咽喉不利等症。7.顺气导痰汤（《中国医学大辞典》）：二陈汤加胆南星、枳实、木香、香附、乌药、沉香。主治痰结胸痛，喘咳上气。益气化痰这里所谓益气，重点在于固卫气和补中气。因为肺合皮毛，卫气充沛，则腠理固密，虽遇气候变化，而能自稳适应，肺脏清虚质地和肃降功能有序不乱，便不能成为贮痰之器。又因为中气充足，自能升清降浊，水谷得以运化，精微得以吸收，脾脏便不致于成为生痰之源。平素卫表虚弱、脾胃不健之人，每易罹患痰证。在化痰之时，顾护卫气和补益中气，不仅可以迅速控制临床症状，而且可以改善机体反应性，减少或避免痰证再发。如：1.参苏饮（《和剂局方》）：二陈汤加人参、紫苏、大枣、桔梗、葛根、前胡、枳壳、木香。主治外感风寒，内有痰饮，畏寒发热，头痛鼻塞，恶心呕吐，胸闷咳嗽，咯痰不爽，舌苔白滑，脉弱。市售成药名参苏理肺丸，用于支气管炎。2.补气运脾汤（《医学统旨》）：二陈汤加人参、黄芪、白术、砂仁、大枣。主治噎膈、气阳虚惫。3.温中补脾汤（《医宗金鉴》）：二陈汤加人参、黄芪、白术、干姜、附子、肉桂、白芍、砂仁、丁香。主治中焦虚寒，脘腹疼痛，呕吐吞酸，纳呆便溏，神疲乏力等症。此外，益气化痰类方剂涉及二陈汤者，尚有六君子汤（《医学正传》）、香砂六君子汤（《名医方论》）、加味六君子汤（《医宗金鉴》、《万氏妇科》）、归芍六君子汤（《中医临床手册》）等。高等医学院校协作编写试用教材《中医学》曾介绍归芍六君子汤加煅瓦楞、白花蛇舌草、半边莲，改橘皮为橘叶，治疗肝癌，含有益气血、散痰结、抗肿瘤之意。