患者,女性,45岁。间断咳嗽、喘息10年,加重伴发热5天。患者10年前接触花粉后出现咳嗽、喘息,行肺功能

12 查阅

患者,女性,45岁。间断咳嗽、喘息10年,加重伴发热5天。

患者10年前接触花粉后出现咳嗽、喘息,行肺功能检查示"阻塞性通气功能障碍",诊断为"支气管哮喘"。吸入糖皮质激素及支气管舒张剂后,症状明显好转。后不规律使用上述药物,症状控制尚可,未再复查肺功能。5天前受凉后出现咳嗽,咳黄痰,发热,体温最高达38.5℃,并出现喘息。服用"消炎药、退热药、平喘药"后体温略有下降。否认心脏病及其他肺部疾病史,自诉其母自年轻时即患有"支气管炎",现长期使用"茶碱和祛痰药"治疗,症状控制尚可。

查体:T37.8℃,P108次/分,R26次/分,BP130/80mmHg。神清,喘息貌,唇绀,皮肤潮湿,颈静脉无怒张。双肺可闻及哮鸣音。心界不大,心率108次/分,律齐,未闻及杂音。腹软,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿,未见杵状指。

辅助检查:血常规WBC13.6×10/L,NO.85,Hb125g/L。胸

片示右下肺斑片状渗出阴影。

要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

参考答案:

参考1.初步诊断(1)支气管哮喘(重症);(2)右下肺炎。2.诊断依据(1)支气管哮喘(重症):①年龄特征、主诉:中年女性,间断咳嗽、喘息10年。②症状:咳嗽喘息为主要表现,糖皮质激素和支气管舒张剂可缓解。③体征:双肺可闻及哮鸣音。④特检结果:行肺功能检查示阻塞性通气功能障碍。⑤家族史:其母有类似病史。(2)右下肺炎:①年龄特征、主诉:中年女性,发热5天。②症状:受凉后咳嗽、咳黄痰。③特检结果:白细胞总数和中性粒细胞比例增高,胸片提示右下肺斑片状渗出阴影。3.鉴别诊断①左心衰竭;②COPD;③过敏性