中医肛肠学科疗法应用有常有变

陈民藩，教授，主任医师，第二、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院特殊津贴专家。 陈民藩从事中医肛肠学科医教研工作50余年，长期担任福建中医药大学附属人民医院肛肠科主任，功绩卓著，成果颇丰。他在临床实践中，形成了一套完整的肛肠疾病防治模式，取得了比较满意的疗效，并形成了自己独特的学术思想体系。本文就其应用外治法治疗肛肠疾病的心得与体会介绍如下。 疗法应用有常有变 陈民藩重视从古籍医典中吸取理论营养，也重视收集当今国内外肛肠专科的学术发展动态。他专科理论知识渊博，在临床实践中对枯痔疗法、结扎疗法、挂线疗法、中药内治外用疗法的认识与应用造诣颇深。他在继承前人疗法优点的同时，重在改进创新，而创新首要问题是发现原来方法的不足，然后才是找出解决不足的方法。枯痔钉疗法、枯痔散疗法是中医学传统的肛肠专科特色方法，数百年来被广泛应用，但若应用不当则易产生直肠狭窄、肛门直肠阴道瘘、内痔嵌顿、血栓形成、肛门紧缩、剧痛不已等并发症。旧式疗法含砒剂，使用不当易发生砒中毒甚至死亡的悲剧。在上世纪五十至七十年代，针对当时的医疗现状，陈民藩开始了规范枯痔钉应用的临床研究，得出有砒枯痔钉的安全用法用量标准，在业内引起强烈反响。他并不满足于眼前的成就，继续带领研究团队研制了新式无砒枯痔钉及枯痔液。他主持的枯痔疗法科研成果，促使枯痔疗法向前迈进了一大步。 挂线疗法是一种传统的治疗肛瘘的外治法。经过几百年临床应用，得到不断改进，也是中医肛肠专科的特色疗法。陈民藩深得其疗法精髓是慢性切割，使瘘道切断与组织修复同步，能保护肛管直肠环的功能。在临床应用中，他认为挂线方法还有引流作用、止血作用、标志物作用等功能。在治疗高位复杂性肛瘘时，则更体现选择术式的灵活性。过去通常采用挂线疗法治疗肛瘘，挂线对于跨越肛管直肠环的瘘道处理，一般不会导致肛门失禁，但挂线疗法存在着疗程长、痛苦大、术后容易造成肛门变形等缺点，为了在治疗高位肛瘘过程中尽量保留肛门括约肌功能，减少肛门部缺损而采用切开挂线，旷置对口引流，半开放改道引流，以及配合浅置术等方法。如高位肛瘘以切开挂线法为基础，其外口至肛缘的瘘道可采用旷置对口引流法，对深肌间瘘配合浅置法，这样应用切开挂线，旷置、半开放缝合浅置等方法治疗高位复杂性肛瘘取得了满意的疗效，缩短了疗程，减轻了患者的痛苦，并基本上避免术后并发症及后遗症的发生。对肛瘘的挂线方法应用也是有常有变，不单应用于一般高位肛瘘，也把挂线疗法加以演化，形成多挂线术式、切挂留皮桥术式、挂线旷置引流术式、低位挂线术式、婴幼儿肛瘘挂线术式等新的手术方式。陈民藩也注重现代仪器、现代技术在肛肠科的应用，如肛肠动力测定、磁共振成像、医用微波技术、超声波技术、镇痛技术的应用，进一步提高了肛肠专科诊断与治疗水平。 手术方法轻巧细致 由于肛门解剖的特点及手术视野欠佳的缺点，若术中不注意肛管皮肤保护，对肛管组织切除过多易出现肛管狭窄，术时使用硬化剂过量易出现肛管过度硬化或肛管溃烂。肛肠脓肿、肛瘘手术，应用完全切开或切挂术式，手术创面大，术后易出现肛管缺损、肛液外溢或肛门失禁等后遗症。陈民藩对专科手术操作，主张手法轻巧细致，手术切口选择宜小，对肛口组织损伤宜少，术中止血要及时，出血宜少。在进行痔切扎术时，注重肛管口径的保持，对术中可能发生肛管狭窄的病例，采用松解或指扩术结合的术式。对肛门脓肿范围扩大，肛瘘弯曲纤维化严重的病例，采用部分切开术式如切除缝合术式、部分切开留皮桥术式、多切口引流术式，减少术后并发症、后遗症的发生。 肛肠疾病防治并重 陈民藩认为肛肠病和其他外科病一样，必先受于内，而后发于外。肛肠病的病因多端，外因以风、湿、燥、热、火毒为主；内因以饮食失节、劳倦失度、七情内伤、气血虚弱为主。同时肛门的卫生习惯不良、排便时间过长、大便次数过多也会导致肛肠疾病的产生。因此，他认为肛肠病的防治应该预防为先，主张平时避免过食辛辣刺激性食物，多食蔬菜、水果，保持大便通畅。培养良好的排便习惯，每日定时排便，便时不宜过于用力或久蹲，保持肛门清洁。积极锻炼身体，增强体质，提高抗病能力。 选方用药内外并重 对于肛肠病的治疗，陈民藩重视内外并治，其中外用敷药最为常用。由于药物直接作用于患处，起效快、使用方便，易为患者接受。在外治法方面，他强调整体观念、内治外治并重、辨证辨病结合，运用“酸涩收敛”理论研制了紫白膏（院内制剂）、消炎生肌膏（院内制剂）、消痔洗剂（院内协定处方）等一系列外用剂型，疗效显著。 紫白膏为陈民藩根据其对痔病因病机的分析而研制的一种中药膏剂，具有清热利湿、凉血止血、消肿止痛等作用。紫白膏纱条应用于痔疮术后患者，在减少并发症、促进创面愈合等方面取得了明显的疗效。紫白膏主要药物组成为地榆、紫草、白及等。肛瘘术后外用消炎生肌膏，在患者术后减少并发症、促进创面愈合等方面取得了明显的疗效。 熏洗疗法是通过热蒸气和药液对肛门部的熏蒸和浸泡，松弛痉挛的肛门括约肌，刺激血管和神经，促进局部的血液循环及淋巴液回流，能起到疏通经络、通调气血、消肿止痛、袪风燥湿等作用，从而达到消除局部水肿的目的。 消痔洗剂由马齿苋、大黄、芒硝、明矾、威灵仙等组成。根据痔疮的病因病机，选用上述诸药共奏清热利湿、凉血解毒、活血祛瘀之效。方中重用马齿苋为君，能清热解毒、凉血消肿。大黄有清热泻火、凉血解毒、活血祛瘀、止血之功；芒硝外用可清热解毒、消肿化瘀，与大黄共为臣药。明矾外用能解毒收湿；威灵仙能除湿、通经络、软坚，与明矾共为佐药。诸药合用，共同起到治疗术后肛缘水肿、肛门疼痛的作用，促进了伤口的愈合，缩短了术后伤口愈合时间。在消痔洗剂的应用方面，配合现代化的熏洗坐浴仪应用，既发挥了中药外治的优势，又简化了治疗程序。(石荣 王菁)