辨治直肠阴道瘘思路剖析

•此病之本质在于元气大亏而下脱，尤以肠液下脱为急迫，故仿补中益气汤之意，以益气升阳立法，而首选升阳四药，荆芥、防风、 白芷、苏叶，孙一奎所谓“清阳升则大便可实”，此之义也。 •效仿赵绍琴教授重用黄芪至80克，合当归即当归补血汤，有阳生阴长之义。桂枝辛温，有鼓舞阳气流通气血之功。阳生阴，气生形，以无形之气生有形之质，非重用生黄芪不能为功也。 •止泻是瘘口愈合的前提条件，而单用风药升阳止泻恐力有不逮，遂加用赤石脂30克以固涩其滑脱之势。又虑大肠传导糟粕，细菌病毒无以计数，必致瘘口发炎水肿，此乃阻碍瘘口愈合之另一因素。故又选金银花、连翘、蒲公英清热解毒，欲为瘘口愈合扫清障碍。 直肠阴道瘘，古称“交肠”，临床少见，单纯用中医药治疗的更为少见。近期我接治一例直肠阴道瘘患者，单纯用中医药治疗获愈，现报道如下。 案情介绍 康某，女，41岁，吉林白城人。因患直肠癌于2015年5月31日在当地医院请专家会诊，并手术切除病灶。术后病理报告为肠道腺癌，予化疗一个疗程。后发现直肠阴道瘘形成，部分稀水样大便从阴道排出，日10余次。患者痛苦不堪，日渐消瘦。曾求治于数个大医院，均告之须行二次手术修补肠道破损。患者惧怕手术，经当地医院医生推荐，来京求治于余。 患者于2015年10月31日初诊，面色萎黄，形体消瘦，容颜憔悴。自述病史如前。余始劝慰患者，此病当以西医手术为首选。但患者言之凿凿，坚决不做二次手术，只求中医药治疗。四诊合参后，遂处以益气升阳、清热止泻方法，立方如下：荆芥6克，防风6克，白芷6克，苏叶10克，生黄芪80克，当归10克，赤芍10克，桂枝10克，枳壳30克，升麻10克，白蔹10克，赤石脂30克，金银花10克，连翘10克，蒲公英30克，生薏苡仁30克，白及10克。3剂代煎，饭后服，日2次。 处方后嘱患者到北京某医院就诊，以期求得最佳治疗方案，3日后再复诊调方。但患者并未如约复诊。 2015年12月26日患者前来复诊，容光焕发，喜笑颜开。告知上次在北京某医院咨询，被告知这种病必须手术，别无他法。患者失望而归，径直携方返里，照方吃药。服药10剂后自觉刀口处硬结变软，按之已不觉疼痛。大便次数减少，渐渐成形。服药至一个月时，已无阴道排便，成形便从肛门排出，日2~3次。至今已服药53剂，体重较前增加17斤（服药前92斤，现在109斤）。原有的腹腔淋巴结和肺部阴影均已消失。此次来京后又去了之前去的某医院咨询，接诊医生见状连声称奇，检查后说不用手术了。患者向我表示感谢，还说要感谢当地那个介绍她来京找我治疗的大夫。我说，我们都应该感谢中医药，你信任中医药，中医药就必然会给你应有的回报。 诊后感悟 这是一个偶中的病例，虽然未必有可重复性，但也值得回顾总结一下，理一理当时的思路，好比下完一盘棋再行复盘，就更能将得失看清楚。 初诊时我面对的是一个“三没”病例，没见过，没治过，没把握。病人千里迢迢专程前来求治，看到患者那一双无奈无助与渴求的眼神，我怎能忍心婉拒。那么，对于这样一个棘手的病例怎样才能正确地进行辨治？ 直肠阴道瘘是现代医学的病名，就其症状而言，当属于古代医籍中的“交肠”病。我首先想到的是应该借鉴古人的治法。《古今医案按》一书有“交肠”门，作者俞震在按语中叙述他曾用补中益气汤治疗过一例交肠病，谓初服有效，继服则无效。后请其师金先生及名医叶天士治疗，也均未能奏效，最终患者骨立而亡。这个古代病例提示我补中益气汤治疗交肠病还是有效的，至于为什么继服则罔效，可能是加减化裁未能尽合病情吧。补中益气汤的立方本旨是益气升阳，亦当奉为本病的治则大法。 中医诊病之要领在于脉、舌、色、症互参。初诊其脉弦细小数，按之无力以动；察其舌质红且干，根覆罩黄腻之苔；观其颜面之色萎黄憔悴；询其症大便稀溏，日10余次，部分稀便从阴道排出，患者因此而苦不堪言。饮食少进而日渐消瘦，一派形神衰惫之象。究其因有三，一是癌症消耗，二是手术及化疗损伤，三是肠液下脱。三者所伤无非元气，故此病之本质在于元气大亏而下脱，尤以肠液下脱为急迫，故仿补中益气汤之意，以益气升阳立法，而首选升阳四药，荆芥、防风、白芷、苏叶，孙一奎所谓“清阳升则大便可实”，此之义也。 上述理论分析虽属合情合理，具体到治疗上，关键问题却在于怎样才能使其肠壁溃破的瘘口愈合。分析造成肠壁溃破的原因，无非是手术创伤或肠道吻合口开裂，以致肠壁溃破，穿透阴道壁而形成了瘘管。这样看来，本病其实是一个外科病症，肠壁瘘口就像一个久不收口的刀口，若不能闭合，则永无愈期矣。于是我又想起了上世纪80年代跟师临床学习时，曾遇到一位高龄患者肝脏手术后右胁刀口年余不能愈合，21nx.com吾师赵绍琴教授投以黄芪桂枝五物汤加减，方中重用黄芪80克，服药一周即愈。当时侍诊诸同学无不叹为神奇。随即决定借用于本案，遂用药：生黄芪、当归、赤芍、桂枝，效仿吾师重用黄芪至80克，合当归即当归补血汤，有阳生阴长之义，桂枝辛温，有鼓舞阳气流通气血之功。阳生阴，气生形，以无形之气生有形之质，非重用生黄芪不能为功也。 至此，处方主体业已成型。然又考虑欲其肠壁瘘口愈合，必须先止其泻。试想，在肠液夹杂大便日夜十数次通过和刺激肠壁瘘口的情况下，瘘口何能愈合？所以，止泻是瘘口愈合的前提条件，而单用风药升阳止泻恐力有不逮，于是就想到了加用赤石脂30克以固涩其滑脱之势，为止泻增加砝码。又虑大肠传导糟粕，细菌病毒无以计数，必致瘘口发炎水肿，此乃阻碍瘘口愈合之另一因素。故又选用金银花、连翘、蒲公英清热解毒，欲为瘘口愈合扫清障碍也。再选用枳壳理气除胀，且能增加肠道平滑肌之张力而恢复其正常蠕动功能；生薏苡仁利湿健脾、排脓生肌，且具有显著的抗肿瘤作用，用以对抗癌肿之扩散转移；升麻为阳明经之引经药，能助诸风药升阳且有抗病毒作用，以加强全方解毒的效能；白及具极粘之性，敛肠止泻且有生肌之功，辅黄芪生肌长肉而为之助；白蔹走二阴消肿痛用为引药，引诸药直达病所。 全方乍看之似乎杂乱无章，细品之方知每一味药都经过了精心斟酌，可谓有的放矢。拟方之初，我并未期待能有多大效果，虽说经过了深思熟虑，精心处方，亦不过是勉为其难耳。孰料患者信任之深，竟坚持服药53剂，终获痊愈。实在出乎意料之外。 一个偶中的治案，似不当在此多费笔墨。但它的确向我们揭示了中医药治疗疑难病症的巨大潜力。经云“言不可治者，未得其术也”，当为中医工作者之座右铭，以期时时激励我们在传承发扬中医药的道路上奋发前行。（彭建中）