田振国痔病无痛治疗新理念及经验总结
痔病是最多见的肛肠科疾病， 由于术后引起的剧 烈疼痛， 令广大患者闻而畏之， 因此痔病的无痛治疗 已成为肛肠科医生研究的重点， 目前国内外研究多限 于对某些镇痛方法的研究 [1-2] 。 笔者有幸师从全国著 名肛肠疾病专家田振国教授， 现将田教授痔病无痛 治疗新理念及笔者几年来的实践经验总结如下。
术前准备的无痛理念及经验
田教授认为完善的术前准备对减轻术中、 术后 疼痛有明确的作用。 有研究表明术前紧张、 恐惧可引 起疼痛阈值下降， 使患者耐受疼痛能力下降 [3] 。 因此 术前对患者进行心理疏导， 应用镇静药物等消除患 者紧张恐惧情绪是无痛治疗的开始。 笔者还通过术 前进行耳穴压豆来提高和改善患者对疼痛的耐受能 力。 术前减轻疼痛另一方面是肠道准备， 提倡单纯清 洁灌肠。 应用全肠道准备、 术后长期禁食来控制排 便， 易使首次大便干硬， 反而会加重疼痛， 且不利于 肛门功能恢复， 故不宜采用。 平素经常大便干硬者， 应术前开始口服缓泻药物， 使大便软化后再行手术。 如患者术前合并其它疾病应调理到适合手术的最佳 状态， 以减少术后并发症带来的疼痛， 特别是慢性咳 嗽， 可引起术后肛门剧烈疼痛。 另外对于血栓外痔、 炎性外痔及嵌顿痔田教授认为应尽早手术以解除患 者疼痛， 而不是先行药物治疗。
手术方式选择的无痛理念及经验
田教授认为无痛治疗必须建立在微创手术的基 础之上， 那么怎样为患者选择理想的微创术式呢？ 有学者提出要根据痔的类型及分期选择个性化的术 式 [4-5] ， 笔者几年来不断总结经验， 认为理想的术式 应满足以下几点要求： ①彻底切除病灶， 缓解症状； ②最小的损伤； ③最佳地保护肛门功能； ④最短的愈合时间； ⑤最少的经济负担。 所以要根据以上几个 要点， 选择合适的术式 [6] 。
手术麻醉方式的选择
麻醉方式应根据患者的具体情况， 选择合适的 麻醉方式， 达到术中舒适无痛的目的。 目前痔病手术 多应用局麻、 骶管麻醉、 硬膜外麻醉及腰麻等。 其中 局麻效果不及其它麻醉方式， 很难做到术中无痛， 麻 醉持续时间也短， 不能覆盖术后切口的锐痛期， 故不 应作为首选。 如个别患者术中过度紧张、 焦虑应联合 基础麻醉。 除上述麻醉方式外少数患者也可选用全 身麻醉， 术后创面应用长效局麻药， 避免全麻苏醒 后的剧烈疼痛。 总之， 手术过程必须使患者在无痛、 舒适的情况下完成。
具体手术操作中的无痛理念及经验
田振国教授认为每一种术式都要引入无痛理 念， 进行微创操作， 要求术者手术时要严谨认真， 爱 护组织， 动作精准， 避免失误及不正确的操作， 以达 到最小的创伤、 最轻的疼痛、 最短的恢复时间和最 佳的治疗效果。 下面笔者分述几种主要术式的无痛 理念及操作经验。
1. 内痔硬化剂注射术 内痔硬化剂注射操作部 位在齿线上无痛区， 属于相对无痛手术， 除按四步注 射法进行操作外， 要求进针点要避开痔动脉， 以防出 现血肿， 引起术后疼痛； 准确进入黏膜下层， 避免反 复调整注射位置， 注射药物时勿使药物进入齿线下 外痔部位， 引起外痔水肿， 剧痛。
2. 外痔切除术 外痔手术操作在痛觉神经丰富 的齿线下区， 如术后并发水肿、 血栓及皮肤缺损可引 起剧烈疼痛， 是任何镇痛药难以缓解的。 因此手术时 应在充分保留肛管皮肤的同时， 尽量切除所有病变。 例如切除单个血栓外痔的同时要注意其它部位外 痔， 特别是静脉曲张外痔， 以避免术后再发血栓或水 肿。 传统外痔手术切口多为V形， 笔者的经验认为做 成线形切口， 术后没有创面裸露， 更符合微创无痛理 念， 如条件允许缝合切口也是不错的选择， 但缝合技 巧很重要， 否则反而会增加疼痛， 要求确切止血， 切 口缘轻轻对合， 切忌过紧， 最好用可吸收线， 如选用 快速崩解的胶原蛋白线还能免除拆线之疼痛。 忌用 电刀或激光等切割烧灼肛周皮肤。 另外创面血管结 扎线在术后换药、 排便及活动时受到牵扯也是引起 疼痛的原因， 有些还不能自行脱落， 需强行拆除， 因 此要尽力避免。 一般出血点通过电凝、 压迫或钳夹均 可止血， 完全可以做到创面没有血管结扎线。 最后， 手术结束前应用长效麻药封闭创面， 可减轻术后疼 痛。 虽然亚甲兰止痛效果比较确切 [7-8] ， 但用法标准 文献报道不一， 其使用说明书也没有用于长效麻醉 的用法， 同时也有出现不良反应的报告， 如肛门感觉 下降， 一过性肛门失禁等 [9] ， 因此笔者一般使用克泽 普封闭创面 [10] ， 观察其止痛效果至少可维持4d左右。
3. 内痔套（结）扎术 随着套扎器的广泛应用， 内痔套扎术已成为治疗Ⅱ、 Ⅲ度内痔常用术式， 具有 操作简便、 疗效确切、 出血率低的优点 [11] 。 由于手术 部位在齿线上区， 无痛觉神经分布， 为相对无痛手 术。 操作中应注意套扎部位必须在齿线上区， 不能将 齿线或肛管皮肤套入， 一旦套入将引起剧烈疼痛； 另 外还应在准确确定套扎部位后再加负压吸引， 不应 吸引后再调整套扎位置， 造成不必要的黏膜损伤， 发 生血肿而引起疼痛。
4. 混合痔内扎外切 （Milligan-Morgan） 术 混合 痔内扎外切术是混合痔的金标准术式， 尤其是严重 的环形混合痔手术 [12] ， 但损伤比较大， 术后疼痛也明 显。 这种术式经过笔者多年来不断改良， 已达到无明 显疼痛的效果。 该术式的微创无痛操作除应注意上 述内痔、 外痔手术操作要点外， 还应注意在手术前应 先设计好切口数量及位置， 并采用3-4指温柔扩肛、 肛门括约肌及创面注射克泽普的方法， 来防止术后 肛门括约肌痉挛引起的剧烈疼痛及创缘水肿。 这里 笔者不提倡应用切断部分肛门括约肌的方法来松解 肛门， 因为这种方法破坏了肛门肌肉的正常结构， 不 符合微创无痛的理念。 另外术中止血应确切， 术后尽 量减少肛管内填塞物， 避免因过度压迫引起的不适 及疼痛。
5. 痔上黏膜环切钉合术 （procedure for prolapsed hemorrhoid，PPH）及选择性痔上黏膜切除手术 （tissue-selecting therapy stapler， TST）手术 这两种 术式是痔病微创手术的代表术式， 操作在齿线上无 痛区， 可明显减轻术后疼痛 [13] ， 但由于它们适应症的 局限性及远期效果欠佳 [4,12] ， 临床中常联合上述其它 术式同时应用， 如外痔切除术 [14] 、 内痔硬化剂注射 [15] 等， 才能取得良好的治疗效果， 因此同时也要注意这 些术式的无痛操作要点。 PPH及TST操作应注意荷包 或牵引线应缝在黏膜下层， 不要深入肌层或过浅， 要 绝对避免损伤痔动脉， 引起血肿。 女性患者要注意保 护直肠阴道隔， 吻合时检查阴道后壁； 吻合口在齿线 上2-3cm左右， 不要接近齿线， 更不能吻合在内括约 肌上， 以免引起顽固的术后疼痛及坠胀感。
术后治疗的无痛理念及经验
田教授认为术后无痛治疗则是痔病全程无痛治疗的重点、 难点。 因为痛觉可以保护手术切口在排便 和活动中免受二次损伤， 因此绝对无痛是很危险的。 所以田教授提出术后无痛并不是要达到绝对无痛， 而是达到可以忍受或相对舒适的水平。 笔者临床观 察发现痔病手术后8-10h最为疼痛， 其次是换药和排 便时会出现疼痛峰值。 针对以上特点， 笔者术后于麻 醉消退前30-60min给患者口服或肌注镇痛药物， 也 可静脉给药， 通过主动给药， 达到超前镇痛， 使镇痛 效果得以延续。 镇痛药多选用非阿片类镇痛药， 但不 应拒绝使用阿片类药物 [16] 。 同时笔者还应用针灸 [17] 、 超声药物导入等方法辅助减轻术后的急性疼痛。 另 外还可以通过进行有兴趣的活动， 分散注意力来减 轻疼痛。 针对术后排便疼痛， 于术后第1日开始口服止 痛润肠浓煎饮 [18] 或缓泻药物， 可有效缓解便后引起的 疼痛。 排便及换药前30min， 肛周特别是肛管处创面 给予表面麻醉剂涂敷亦是减轻疼痛的有效方法 [16] 。 换药操作时要讲究医患配合， 耐心细致， 应用碘伏 等无刺激消毒液消毒， 避免使用碘酊、 酒精及双氧 水等。 如需应用栓剂， 应充分润滑， 复方利多卡因乳 膏、 红霉素软膏等可作为润滑剂。 肛内置入纱条或栓 剂时嘱患者做排便动作， 放松肛门括约肌， 可以减轻 操作时引起的疼痛。 术后1周内非排便及换药时的疼 痛采用间断口服镇痛药物缓解。
综上所述， 田振国教授认为痔病的无痛治疗， 贯 穿于治疗的整个过程中， 体现在每一个细节之中。 完 善的术前准备及完美的微创手术是痔病全程无痛治 疗的基础， 没有这些， 术后无痛则是无本之木， 无源 之水。 而术后无痛治疗则是重点、 难点， 目标是通过 减轻术后排便及换药时疼痛达到患者可以忍受或相 对舒适的水平， 而非绝对无痛。
来源：中华中医药杂志 作者：季成春 殷志韬 王志刚 李祯祥 张铁辉