癌因性疲乏中医证候文献回顾
癌因性疲乏 ( cancer- related fatigue，CＲF) 是 以患者主观感觉为主诉的一系列症状，早在 1979 年由 Haylock 及 Hart 对其进行了相关报道 ［1 ］ 。目前 临床上对其病因及诊断尚无统一的标准，根据文献 报道，美国国家癌症综合网将 CＲF 定义为一种与 肿瘤或肿瘤治疗相关，痛苦、持续的包含生理、情 感和认知层面上主观疲劳感，常伴有功能障碍，经 充足睡眠及休息后这种疲劳仍无法得到缓解，是一 种典型的身心疾病 ［2 －3 ］ 。CＲF 在肿瘤患者中普遍存 在 ［4 ］ ，可以发生在肿瘤治疗的各个阶段，发生率 高达 90% ［5 ］ ，尤其是晚期肿瘤患者。该病严重影 响了患者的生活质量，甚至迫使治疗终止。现代医 学对该病的发病机制尚未全面了解，治疗措施多为 对症处理 ［6 ］ 。中医学从患者身心整体出发，治疗 该病有独特的优势和良好效果 ［7 ］ 。由于中医治疗 疾病的核心是辨证，而目前对 CＲF 中医辨证尚无 统一标准，故本文将有关中医药治疗 CＲF 的证候 情况进行综述，为临床辨证论治提供参考。
1 古代医家有关虚劳证候的论述
中医学中并无 CＲF 的病名，该病症状多为 “劳累感，虚弱，筋疲力尽，疲倦，或行动缓慢， 无力，肢体沉重感，不想做任何事，不能睡或睡得 过多，不能集中注意力，悲伤感、易怒” ［8 ］ ，当归 属于中医学 “虚劳”范畴，因此文中分析并借鉴 历代医家对虚劳病的论述 。 《素问·三部九候论》 曰 : “必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实，实则 泻之，虚则补之。必先去其血脉而后调之，无问其 病，以平为期。 ”首先提出虚实这个基本证候，要 根据虚实来调补泻 。 《素问·示从容论》云 : “肝 虚、肾虚、脾虚，皆令人体重烦冤” ，提示可从脏 腑角度进行辨证 。 《素问·阴阳应象大论》曰: “形不足者，温之以气; 精不足者，补之以味” ; 又 《难经·十四难》曰 : “损其肺者，益其气; 损 其心者，调其营卫; 损其脾者，调其饮食，适其寒 温; 损其肝者，缓其中; 损其肾者，益其精，此治 损之法也。 ”可见虚劳辨证不但要结合脏腑，还要 区分精、气、血、津、液。这些论述奠定了虚劳证 候的基本框架，即以虚证为方向，以脏腑辨证为纲 领，以精、气、血、津、液为经纬，这在后世医家 的论述中均有体现。
“虚劳”一词最早见于张仲景 《金匮要略·血 痹虚劳病脉证并治》 ，曰 “虚劳里急，诸不足，黄 芪建中汤主之” ，以方测证可知该方证候以气虚为 主。隋代巢元方 《诸病源候论·虚劳病诸候》曰: “夫虚劳者，五劳、六极、七伤是也” ，紧接着分 别介绍了五劳、六极、七伤的症状和体征，杂合了 脏腑辨证和气血精津液辨证。后世医家在此基础上 继续观察总结并提出了相对固定的证候，或简或 繁。如 《景岳全书·虚损》曰 : “病之虚损，变态 不同，因有五劳七伤，证有营卫脏腑。然总之则人 赖以生者，惟此精气，而病为虚损者，亦惟此精 气。气虚者，即阳虚也; 精虚者，即阴虚也。 ”将 虚劳证候概括为精虚和气虚两证，等同于阴虚和阳虚 。《杂病源流犀烛·虚损劳瘵源流》云 : “虽分 五脏，……其所以致损者有四: 曰气虚、曰血虚、 曰阳虚、曰阴虚” ，认为虚劳不仅关乎五脏，又应 当分为气、血、阴、阳的虚损 。 《不居集·上集》 曰 : “虚劳日久，诸药不效，而所赖以无恐者，胃 气也。盖人之一身，以胃气为主，胃气旺则五脏受 荫，水精四布，机运流通，饮食渐增，津液渐旺， 以致充血生精，而复其真阴之不足” ，将虚劳证候 归于胃气虚一端 。 《医宗必读·虚劳》曰 : “夫人 之虚，不属于气，即属于血，五脏六腑，莫能外 焉。而独举脾肾者，水为万物之源，土为万物之 母，二脏安和，一身皆治，百疾不生” ，尤其重视 脾肾两虚的证候 。 《理虚元鉴·治虚有三本》曰: “治虚有三本，肺、脾、肾是也。肺为五脏之天， 脾为百骸之母，肾为性命之根，治脾、治肺、治 肾，治虚之道毕矣” ，在脾、肾的基础上再加入肺 脏，构成肺、脾、肾三脏俱虚的证候。
但虚劳病并非全是虚证，也有医家认识到了因 虚致实，虚实夹杂的情况。患者脏腑气血亏虚亦会 导致实邪内生，同时内生之实邪阻碍脏腑功能，引 起脏腑的亏虚，互为因果，恶性循环 。《金匮要略· 血痹虚劳病脉证并治》云 : “五劳虚极羸瘦，…… 忧伤、饮伤、房室伤、肌伤、劳伤、经络荣卫气 伤，内有干血，……大黄虫丸主之。 ”强调虚劳 后期因精血虚极，瘀血内结而成 “干血劳” 。又如 《不居集》曰 : “唯不善调摄，脏腑不和平，阴阳 多乖错，则气血凝滞为痰为饮” ，形成痰、湿等实 邪存于内，可见虚劳病也存在虚实夹杂的证候。
2 近代医家对 CＲF 的认识
及至近代，中医界诸多医家在承袭古人的认识 上，又对 CＲF 的证候了进行深入的探讨。综合已 有的文献，CＲF 的证候有如下特点。
2. 1 虚是主体，明辨五脏气血阴阳 有研究者
［9 ］ 在 2009 年即已对 CＲF 的中医病因 病机进行了探讨。章璐等 ［10 ］ 认为，五脏功能衰退， 气血阴阳亏损是 CＲF 的主要病机，辨证以气血阴 阳为纲，五脏虚证为目。由于气血同源，阴阳互 根，五脏相关，故气血阴阳可相兼为病，五脏之间 亦可相互影响，将 CＲF 分为气血不足、脏腑亏虚、 气滞血瘀、阴虚火旺、痰湿凝聚、阴阳失调 6 个证 型。有研究者 ［11 ］ 将癌症化疗期间的疲乏分为气血 两虚、脾胃虚证、肝胃不和、气滞血瘀 4 个证型。 有研究者 ［12 ］ 通过分析 CＲF 患者证型频次，发现该 病证型以气虚证、脾肺气虚证、血虚证及阴虚证为 多，并常见多证相兼为病，分型虚多实少，虚证以 气虚为主，血虚次之，实证均为脾受湿邪所累。两 项研究 ［13 －14 ］ 通过统计分析后发现，气虚证和 CＲF 存在关联，气虚证患者的生活质量降低。王海明 等 ［15 ］ 观察消化道肿瘤的疲乏患者，证候表现依次 为 ( 阳) 气虚、脾气虚、( 阴) 血虚、肺气虚、肾 气虚、肝郁气滞、肾阳/阴虚、湿 ( 热) 困脾、心 气虚，证候分布以虚证为主，虚证中以气虚类证为 主，兼有湿阻及气滞等实证。张永慧等 ［16 ］ 采用聚 类分析方法对 CＲF 患者中医临床症状进行统计分 型，通过调查 200 例 CＲF 患者，最后分出肾阳虚、 肝气郁结、脾胃阴虚、寒湿困脾、肺气亏虚、脾气 亏虚等 6 个证型，其中脾气亏虚证出现率最高 ( 35. 2%) ，其他依次为肺气亏虚证 ( 22. 7%) 、肝 气郁结证 ( 14. 47%) 、寒湿困脾证 ( 11. 51%) 、 肾阳虚证 ( 8. 88%) ，脾胃阴虚证 ( 7. 24%) 出现 率最低。有学者通过随机临床试验观察，发现补中 益气汤对 CＲF 有很好的治疗效果 ［17 ］ 。由以上分析 可知，当前对 CＲF 证候的认识以虚证为主，再细 分为五脏之虚或气血阴阳之虚，抑或兼而有之，所 以有很多运用补法治疗 CＲF 的报道 ［18 －20 ］ ，具体方 法又包括健脾益肾 ［21 ］ 、温补阳气 ［22 －23 ］ 、益气养 阴 ［24 －25 ］ 、益气养血 ［26 ］ 等。
2. 2 兼顾虚中挟实
CＲF 以虚证为主，同时存在虚中挟实的证候， 这里的实主要指气滞、血瘀、痰湿、热毒四种。如 陈玉超 ［27 ］ 认为，CＲF 患者主要从肝血亏损与脾肾 虚衰分型论治，但在气虚证下就存在挟湿、挟滞、 挟瘀的情况，另外，还存在脾虚湿困、气滞血瘀等 分型。还有学者 ［28 ］ 根据中医阴阳学说理论建立肿 瘤阴阳毒理论模型，认为放疗后相关症状病机多为 “热毒内蕴” ，证候多为 “阳毒”耗气伤阴血，治 疗上主张清热解毒，益气养阴。程培育 ［29 ］ 运用调 查问卷和临床访谈相结合的方式采集患者临床信 息，分别调查了肺癌、乳腺癌患者相关疲乏的中医 证候特点，结果显示，虚证多见，实证兼见，以多 证相兼为主。肺癌 CＲF 证型中，虚证以肺气虚为 主，实证以痰湿为主; 乳腺癌 CＲF 证型中，虚证 以脾虚为主，实证肝郁为主。
2. 3 肝郁证受到重视
CＲF 的肝郁证型在古代医籍中鲜有提及，但 随着对 CＲF 发病认识的深入，肝郁证近来逐渐受 到学者的重视，并有相关研究提供证据支持。首 先，中医学认为，肝主调畅情志，肝气郁滞则出现 相关的情志病变。而临床所见大多数 CＲF 患者由于病痛的困扰、对疾病预后的担忧以及家庭和社会 心理因素，都伴发有焦虑和抑郁，有学者统计其发 生率为 84. 92% ［30 ］ 。患者临床多表现出情绪低落， 纳差，胁腹胀，脉弦等典型的肝郁证候，而这又可 导致 CＲF 病情加重 ［31 ］ 。如王蕾等 ［32 ］ 研究了乳腺癌 术后辅助化疗患者 CＲF 的中医证候特点，发现其 中医证候主要为肝气郁滞证、脾肾阳虚证、气血亏 虚证、气阴两虚证、气滞血瘀证、痰湿凝聚证，其 中出现比例较高的证型依次为肝气郁滞证、脾肾阳 虚证、气血亏虚证，肝气郁滞证是最主要的中医证 候。一项研究 ［33 ］ 观察存在 CＲF 的中晚期癌症患者 的辨证分型，并参照 《中药新药临床研究指导原 则》 ( 2002 年) 及 《中医肿瘤学》 ( 2011 年) 的 相关内容，认为中晚期癌症 CＲF 患者的辨证多为 肝郁脾虚、脾肾阳虚和肝肾阴亏证。另一项研 究 ［34 ］ 分析乳腺癌 CＲF 患者的中医证型，发现往往 多证合并出现，出现比例超过 70% 的分别是肝气 郁滞证、肾气虚证和血瘀证，其中肝气郁滞证所占 比例最大。其次，临床应用疏肝解郁法治疗 CＲF 有效，如张振勇 ［35 ］ 在临床中发现，CＲF 患者多存 在肝气郁结、脾虚湿蕴，因此提出从肝、脾论治， 并收到较好疗效。Li C 等 ［36 ］ 通过随机对照临床试 验观察发现健脾疏肝颗粒治疗 CＲF 有效。还有学 者发现，治疗抑郁症的药物哌醋甲酯能缓解 CＲF 患者症状 ［37 ］ 。由以上分析可知，当下 CＲF 的肝郁 证型正逐步受到重视。
3 结语
综上所述，近代医家提出的 CＲF 证候观点并 未超出古人的认识，只是更加具体和客观。CＲF 的证候总属脏腑亏虚，因脾为后天之本，主运化， 为气血生化之源，且主四肢、主肌肉; 肺主气，肝 为罢极之本，且肝主筋，主疏泄调畅情志; 肾为先 天之本，肾藏精，主骨生髓，是脏腑气血阴阳之根 本; 故 CＲF 以脾、肺、肝、肾的虚损为要。辨证 时注意分清气血阴阳，或者有相兼为病者，还要注 意五脏之间的相互影响。其次，要兼顾到病情多 变，因虚致实，导致兼挟痰湿、瘀血等实邪的情 况。肝郁证候之前少有提及，而在当前 CＲF 的辨 证中逐渐受到重视。
中医药治疗是我国肿瘤综合治疗领域的特色和 优势项目，在缓解患者症状，降低手术、放疗化疗 导致的不良反应，提高患者生活质量，延长生存期 等方面具有明显优势 ［38 ］ 。但鉴于目前中医药治疗 CＲF 缺少高标准、多中心、双盲随机对照的临床 试验，导致有效性证据不充分，未能得到国际认 可，而证候又是中医临床治疗的核心，直接影响临 床治疗效果，因此，确立证候标准是今后研究要解 决的首要问题。
来源：中医杂志 作者：余涛 邹小娟 刘洪涛 陈家旭 丁凤敏 王文龙