中医膏方运用由来已久， 最早记载于 《黄帝内经》 和 《五十二病方 》 ， 《神农本草经》 继之详细阐述膏方制 法， 奠定了现代膏方临床应用基础。现代膏方因其制 备工艺纯熟、 便于久服及携带、 口感好等优点， 倍受患 者青睐。现代名医秦伯未在《膏方大全》 中指出 : “膏 方并非单纯之补剂， 乃包含救偏却病之义。 ” 现代膏方 以 “调、 补、 防、 治” 为特色， 肿瘤患者以正虚为主， 兼有 邪实， 肿瘤患者大多病症皆可服用膏方调理， 尤其以厌 食症、 癌痛、 抑郁症、 癌因性疲乏、 便秘、 失眠等更为膏 方所擅长 ［1 ］ 。 林丽珠教授从事中西医结合治疗肿瘤疾病三十余 载， 为广州中医药大学教授， 博士研究生导师。林师治 疗癌因性疲乏有其独到之处， 认为根据中医“虚则补 之” 理论， 运用膏方调理气血阴阳平衡， 先安未受邪之 地是癌因性疲乏患者的最佳选择， 不仅疗效好， 还能减 少服用汤药的频率， 给患者带来方便。余随师侍诊， 对 其运用膏方治疗癌因性疲乏经验有所体会， 现介绍如 下。
1 立足脾肾两脏认识病机
癌因性疲乏贯穿肿瘤发生、 治疗及进展过程， 严重 影响恶性肿瘤患者治疗效果， 降低生存质量， 缩短患者 生存期， 临床运用膏方治疗取得了良好疗效。癌因性 疲乏属中医 “虚劳” 范畴， 虚劳又称虚损， 虚者， 即气血 阴阳虚损; 损者， 即五脏六腑损害 ［2 ］ 。“虚劳” 病名最 早见于 《金贵要略·血痹虚劳病脉证并治篇》 ， 张仲景 将虚劳分阳虚、 阴虚、 阴阳两虚三类， 强调治疗重在温 补脾肾。后世医家李中梓在《医宗必读》 中提出脾肾 在虚劳中的重要性。林丽珠教授认为癌因性疲乏病因 比较复杂， 主要有以下四点: ①手术治疗耗气伤阴失 血， 术后常表现为脾胃失调、 气血亏损或气阴两伤等虚 证; ②放疗导致热毒侵袭， 化燥伤阴， 虚火内灼， 津液亏 虚， 发为虚劳; ③化疗耗气伤血， 可致肝肾亏损， 累积骨 髓， 且化疗药物寒凉， 易伤脾胃， 肝肾阴津亏损， 脾胃之 气衰， 而成虚劳; ④肿瘤病程较长， 邪毒潜伏日久耗伤 正气， 元气亏损， 而发虚证。林教授认为癌因性疲乏的 主要病机是脾肾受损， 气阴两虚。脾肾二脏受损， 脾胃 运化失职， 气血生化乏源， 无以充养先天肾精， 肾精不 足， 血液生化乏源， 二者相亏相损， 病程日久累及他脏， 最终发展为全身气血阴阳亏虚。
2 “阴阳平衡” 思想指导膏方辨治
《诸病源候论·积聚候》 曰 : “积聚者， 由阴阳不 和， 脏腑虚弱， 受之风邪， 搏于脏腑之气所为也。 ” 阴阳 失衡， 邪气易侵， 癌瘤易成 。《素问·生气通天论》 指 出 “是以圣人陈阴阳， 筋脉和同， 骨髓坚固， 气血皆从。 如是则内外调和， 邪不能害， 耳目聪明， 气立如故” 。 维持阴阳稳态， 可养生防病。陈赐慧等 ［3 ］ 认为肿瘤炎 性微环境中不同的炎症因子之间亦形成一个相互对 立、 相互转化并呈动态发展的“阴阳” 状态， 这种平衡 与肿瘤发生和治疗中有着密切联系。现代中医肿瘤医 家刘嘉湘教授认为 ［4 ］ “随阴阳之变而治 ” 是其扶正治 癌理论中 “平衡阴阳” 思想的核心。经言 : “谨察阴阳 所在而调之， 以平为期” ， 林师认为 “阴阳平衡” 思想运 用于膏方治疗癌因性疲乏包括两个主要方面， 一是膏 方组成上注重调和阴阳平衡， 肿瘤患者不同于其他虚 证， 膏方的治疗攻补兼施， 膏方组成也应注意补益药与 攻邪药的平衡协调; 二是通过膏方调整人体阴阳， 癌因 性疲乏患者多是表现为气血阴阳多个方面的同时失 衡， 治疗时要注重气血阴阳兼顾。
3 膏方辨治癌因性疲乏用药配伍特点
3. 1 健脾生髓， 脾肾同调 癌因性疲乏患者大多表现 为精神疲倦， 不思饮食， 面色苍白， 少气懒言， 舌淡苔 白， 脉弱。林师主张治疗以健脾生髓为主， 脾肾同调。 滋肾填精生髓， 方选龟鹿二仙胶加减， 原方龟板为介虫 之长， 得阴气最全， 鹿角禀纯阳之性， 二者皆以气血之 品补益气血， 党参补气， 枸杞子滋阴助阳， 气血足则精 盛， 骨髓速生。尤其对放化疗后造血系统反应引起的 癌因性疲乏行之有效。健脾益气方选归脾汤或补中益 气汤为代表方加减制作膏方， 脾胃运化有序， 气血生化有源， 方能滋养先天肾精。中医遵循“治病求本” 原 则， 林师认为气血亏虚， 肾精不足是造血系统反应引起 癌因性疲乏的本质。肾主精生髓， 补肾益精促进骨髓 生长， 方中当重用气血有情之品补益肾精， 旨在促进肾 精化生骨髓， 减轻放化疗后造血系统反应。唐丽雯 等 ［5 ］ 采用前瞻性随机对照研究观察到健脾补肾膏方对 化疗导致的骨髓抑制的治疗效果， 结果证实健脾补肾 膏方可保护骨髓， 促进放化疗后骨髓抑制的恢复。
3. 2 动静结合， 行补相随 林师认为癌因性疲乏患者 虽以正气亏虚为主， 但病程日久， 痰、 瘀、 毒纠结， 膏方 组方需攻补兼备。国医大师朱良春教授认为 ［6 ］ 虫类药 为血肉有情之品， 且性喜攻逐走窜， 通经达络， 搜剔疏 利、 无处不至; 又与人的体质比较接近， 容易吸收和利 用， 其疗效佳良而可靠。林师治疗癌因性疲乏常于膏 方中加用虫类药， 林师喜用鳖甲， 即可滋阴潜阳， 又可 攻窜经络散结， 达缓攻、 补虚之效。药理实验提示， 鳖 甲提取物鳖甲多糖能明显抑制 S180 荷瘤小鼠肿瘤的 生长，其机理可能是通过增强荷瘤小鼠的特异性免疫 功能和非特异性免疫功能 ［7 ］ 。林师惯用行气药佐助， 一则膏方以补虚药为主， 大多滋腻有碍气血运行， 气为 血之帅， 气行则血行， 故于方中加用行气之药， 使补而 不滞， 滋而不腻， 常选用陈皮、 砂仁健脾理气， 黄酒制 膏， 行药势， 助药达气血， 兼杀百邪恶毒气， 解散沉疴痼 疾。动静结合， 行气药与补益药相随， 注重补与通结 合， 促进新陈代谢， 使气血充沛， 化散久结之毒。
3. 3 三因制宜， 变化膏方 “三因制宜” 即因时、 因 地、 因人制宜。在中医治疗肿瘤中， 因时指根据季节气 候、 病期、 西医治疗方案辨治用药， 因地指根据病人居 住地、 疾病高发区潜方制膏， 因人指根据年龄、 性别、 体 质不同变化膏方组成 ［8 ］ 。 因时制宜， 金元医家李杲在《脾胃论·脾胃将理 法》 中提出 : “春时有疾，于所用药内加清凉风药， 夏月 有疾加大寒之药， 秋月有疾加温气之药， 冬月有疾加大 热药， 是不绝生化之源也。 ” 林师根据发病季节调整膏 方及服用剂量， 如冬令宜进补， 推荐患者一日服用膏方 三次; 夏令气候炎热， 膏方配伍寒温并用， 嘱患者减量 服用， 并辨证服用汤剂。癌因性疲乏贯穿癌瘤治疗全 过程， 不同治疗阶段均可出现， 因此根据治疗阶段选用 膏方是林师因时制宜的另一体现。林师认为放射线多 为 “火邪” 易伤阴津， 故放疗后多表现为肝肾阴虚、 气 血亏损， 故治以滋补肝肾、 益气养血， 膏方中以生地黄、 熟地黄、 枸杞子、 阿胶、 菟丝子补益肝肾， 天花粉、 北沙 参、 知母、 玉竹、 麦冬滋肺润燥， 黄芪、 茯苓补脾益气， 共 奏气阴两补之功。化疗药物大多寒凉， 易损伤阳气， 主 要以温补脾肾为主， 方中常有杜仲、 菟丝子微温之品， 有阴阳双补、 生化互济之功， 鹿角霜壮肾阳、 益精血， 益 智、 核桃仁温肾助阳。手术后患者以气血亏虚为主， 林 师常选八珍汤加减补益气血， 恢复正气。
因地制宜， 清代何梦瑶 《医碥》 指出 : “岭南地卑土 薄， 土薄则阳气易泄， 人居其地腠理汗出， 气多上壅。 地卑则潮湿特盛， 晨夕昏雾， 春夏淫雨， 人多中湿， 肢体 重倦， 病多上脘郁闷， 胸中虚烦， 腰膝疼痛， 腿足寒 厥” 。岭南地区地理因素影响着疾病的发病与转归， 岭南气候炎热， 易耗伤阳气， 潮湿则伤脾， 脾阳不振， 痰 湿内停， 形成岭南地区人脾虚痰湿的体质， 故治疗癌因 性疲乏以健脾祛湿为主。林师组方常以健脾祛湿药为 主， 喜用五指毛桃， 其有健脾养肺、 行气利湿的作用。 现代药理学证实， 五指毛桃水提物组可明显提高环磷 酰胺免疫抑制小鼠的脾脏指数， 明显增强巨噬细胞吞 噬功能、 T 淋巴细胞的增殖能力和杀伤活性， 增加 T 细 胞亚群数量及 IL －1、 INF － γ 的含量， 从而提高免疫抑 制小鼠的免疫功能 ［9 ］ 。
因人制宜 ， “同病异治” 即是指不同体质导致疾病 治疗千差万别， 患者虽表现为疲乏， 治法却可不同。如 女子以肝为先天， 易受情志因素影响， 膏方中宜加疏肝 解郁之品， 调畅气机; 男性患者大多饮食起居不规律， 负担堪重， 虚实相兼， 多需补泻兼施。癌因性疲乏膏方 治疗亦有年龄区别， 年轻者体质壮实仍可耐受攻伐， 可 于膏方中加用攻邪之品， 攻补兼施; 年老者脏气衰退， 气血运行迟缓， 体质虚弱不耐攻克， 治以补益为主多佐 以行气活血之品; 小儿为纯阳之体， 不能过早服用补 品， 如需要多以甘淡之品。总之， 林师强调随着疾病谱 的变化， 膏方的治疗也应遵循“三因制宜” 学说动态辨 治癌因性疲乏。
3. 4 重视兼症， 随证治之 林丽珠教授将癌因性疲乏 分为气血两虚、 阴虚、 阳虚， 根据肿瘤治疗方式不同， 林 师主张有是症则用是药。术后患者多表现为少气懒 言， 气短不足以息， 面色苍白， 辨证为气血两虚型， 于膏 方中加黄芪、 黄精、 熟地、 当归、 阿胶补益气血; 放疗后 津液亏损表现为五心烦热， 舌红绛少苔， 属阴虚型， 于 方中加二至丸( 女贞子、 旱莲草) 补肝肾阴; 运用化疗 药物后， 患者出现畏寒怕冷， 小便清长， 此类多属阳虚 型， 林师于方中加巴戟天、 淫羊藿、 牛膝、 杜仲温补肾 阳。对于失眠者加酸枣仁、 远志养心安神， 对于手足汗 出者加浮小麦、 糯稻根、 乌梅养阴敛汗， 胃纳差者， 方中 加用鸡内金、 ( 炒) 麦芽、 山楂、 神曲健脾和胃， 咽干舌 燥者， 可加养阴生津之品， 如天冬、 麦冬、 天花粉、 葛根、 玄参等。
4 病案举例
张某， 男， 60 岁， 于 2016 年 4 月 1 日就诊， 患者因 咳嗽， 背痛于当地医院就诊， 行胸部 CT 检查示: 右下 肺癌病右肺门及纵膈多发淋巴结转移， 两肺多发癌性 淋巴管炎。遂于 4 月 11 日行右下肺肿物穿刺活检， 病 理示: 非小细胞肺癌， 考虑为低分化鳞癌。诊断为肺低 分化鳞癌。于外院行 1 个疗程 DP 方案化疗。来诊 时， 患者诉易疲劳， 右胸背部胀闷不适， 咳嗽， 痰白， 咽 痒， 口干无口苦， 纳差， 眠欠安， 梦多， 夜尿 2 ～3 次/晚， 大便 1 ～2 次/d， 大便难解， 舌红苔白， 脉弦细。中医辨 证为气阴两虚， 脾肾亏损。治以滋补脾肾， 益气养血。
药用: 醋龟甲 200 g， 醋鳖甲 200 g， 鹿角霜 150 g， 党参 150 g， 枸杞子 150 g， 酒黄精 150 g， 女贞子 200 g， 旱莲 草 200 g， 陈皮 60 g， 杏仁 60 g， 鸡内金 50 g， 炒麦芽 300 g， 山楂 150 g， 饴糖 250 g， 黑芝麻 50 g， 核桃仁 100 g， 黄酒100mL收膏。 每日两次， 空腹开水冲服。
服膏方期间， 间断服用中药， 佐以成药， 患者诉体力较 前明显恢复， 纳眠可， 二便调， 心情愉悦。《诊家枢要》
按 患者化疗后， 化疗药物损伤脾胃阳气， 脾阳虚 运化乏力， 纳谷不香。穿刺活检术耗伤气血， 气血不 足， 心神不养， 则神不安夜不寐。方中党参、 鸡内金、 山 楂、 饴糖均能健脾养胃， 恢复食欲。龟甲、 鳖甲、 女贞 子、 旱莲草、 枸杞子大补阴津， 黑芝麻、 核桃仁、 杏仁助 其通便之力， 使邪有出路。以黄酒收膏， 调节一身上下 气机， 使滋而不腻， 补而不滞， 并能引药归经。一次配 方， 可长期服用， 患者坚持服药， 加之饮食起居调摄取 得了较好疗效。
5 小结
癌因性疲乏的治疗目前仍相当困难， 随着各种抗 肿瘤治疗的介入， 其反复发作， 缠绵难愈给患者带来了 极大的困扰， 故需要长期维持治疗， 不能完全停药。膏 方是治疗癌因性疲乏很好的选择， 其独立包装便于存 放、 色香味俱全弥补传统中药汤剂依从性差的问题。 虽然如此， 林教授认为癌因性疲乏患者虚实夹杂， 应配 合中药及时辨证调方， 心理疏导及体育锻炼更为全面， 而且本病防重于治， 有待今后更广泛深入的研究。
来源：辽宁中医杂志 作者：乔靖 林丽珠 孙玲玲