治恶性腹腔积液的中医药处理原则

“健脾补肾”四个字在中医学里司空见惯，耳熟能详，“塞因塞用”作为治疗原则也是人人尽知，但就临床看来，在恶性腹腔积液治疗中并未引起广大临床医生的重视，绝大多数情况下仍在走古代医家批判的“见胀消胀，见水利水”的路子，取效一时，但毕竟未能更进一步改善患者状况。这其中有病人急于解决痛苦的需求，但也有医生对于此理认识之不明，值得注意。 恶性肿瘤引起的腹腔积液称之为恶性腹腔积液。恶性腹腔积液是肿瘤晚期的严重并发症之一，严重影响病人的生存质量。腹水在中医称之为臌胀、单腹胀等，虽有近似于恶性腹腔积液的“血鼓”的提法，但并没有真正意义上的恶性腹水的诊断标准，治法也混杂于现代医学所说的肝硬化腹水、血吸虫病腹水等之中。笔者拟从肿瘤临床的角度梳理古代及近现代中医的医话、医案，并结合自己的临床观察与思考，试图初步建立恶性腹水的中医药处理原则，并提出未来研究的方向，望同道批评指正。 从《黄帝内经》看臌胀之病机 《黄帝内经》中与臌胀病机相关的条文约略分为脾胃和肾两类。与脾胃相关的条文如：《经脉篇》曰：“足太阴虚则臌胀。胃中寒则胀满。”《五脏生成篇》曰：“腹满胀，支膈胁，下厥上冒，过在足太阴、阳明。”《六元正纪大论》曰：“太阴所至为中满，霍乱吐下。太阴所至为重，肿。土郁之发，民病心腹胀，肿身重。”《经脉篇》曰：“胃病则大腹水肿。”《至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。” 与肾和下焦相关的条文如：《水热穴论》帝曰：“少阴何以主肾？肾何以主水？岐伯曰：肾者，至阴也，至阴者，盛水也。肺者，太阴也，少阴者，冬脉也，故其本在肾，其末在肺，皆积水也。帝曰：肾何以能聚水而生病？岐伯曰：肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。故水病下为肿、大腹，上为喘呼不得卧者，标本俱病。”《五癃津液别篇》曰：“阴阳气道不通，四海闭塞，三焦不泻，津液不化，留于下焦，不得渗膀胱，则下焦胀，水溢则为水胀。” 以经义分析，臌胀之基本病理变化总属脾、肾受损，气、水停滞腹中。病变脏器首在中焦脾胃，久则及肾。因脾主运化，脾病则运化失健，水湿内聚；病延日久，累及于肾，肾关开阖不利，水湿不化，则胀满愈甚。病理因素不外乎气滞、水湿，水液停蓄不去，腹部日益胀大成臌。气、水两者既各有侧重，又常相互为因，错杂同病。 “塞因塞用”乃正治，健脾补肾各有法 “塞因塞用”，前一“塞”指补益治则，后一“塞”指虚性闭塞不通的现象。所谓“塞因塞用”，就是用补益方药治疗虚性闭塞不通的病证，出自《黄帝内经·至真要大论》。历来医家多以此作为臌胀治疗的王道之法，并承袭《黄帝内经》的观点，以健脾、补肾作为两大门径。 健脾运湿，益气消胀 朱丹溪《丹溪心法》：“臌胀又名单鼓，宜大补中气行湿，此乃脾虚之甚，必须远音乐，断浓味，大剂人参、白术，佐以陈皮、茯苓、苍术之类。有血虚者，用四物汤行血药。”朱丹溪列举了自己以健脾益气之法治疗臌胀的经验后指出：“或曰：气无补法，何子补气而获安，果有说以通之乎？予曰：气无补法，世俗之言也。以气之为病，痞闷壅塞似难于补，恐增病势。不思正气虚者不能营运，邪滞所着而不出，所以为病。经曰：壮者气行则愈，怯者着而成病。苟或气怯不用补法，气何由行？” 喻嘉言《寓意草》：“若只单单腹肿，则为难治……单腹肿，则中州之地，久窒其四运之轴，而清者不升，浊者不降，互相结聚，牢不可破，实因脾气之衰微所致……且古方原载肿病五不治，唇黑伤肝，缺盆平伤心，脐出伤脾，背平伤肺，足底平满伤肾，此五者不可治矣……惟理脾一法，虽五脏见不治之证，而能治者尚多。”喻氏在《医门法律·胀病论》中列治臌胀方八首，考之皆以健脾培元、运脾和胃为本。 补肾填精，阴阳不同 王冰对“塞因塞用”注解中说：“假如下气虚乏，中焦气壅，胠胁满甚，食已转增，粗工之见，无能断也，欲散满则恐虚其下，补下则满甚于中，散气则下焦转虚，补虚则中满滋甚，医病参议，言意皆同，不救其虚，且攻其满，药入则减，药过依然，故中满下虚，其病常在，乃不知疏启其中，峻补于下，少服则资壅，多服则通宣。由是而疗，中满自除，下虚斯实，此则“塞因塞用”者也。”此段重点乃为填补下焦肾气，从而启动中焦运化之力，说理深邃。后世医家如张景岳之《类经》《冯氏锦囊秘录内经纂要》李中梓《内经知要》等注解“塞因塞用”时皆原文从之。 赵献可在《医贯》中写道：“至于补肾以治肿，其说难明。盖禹之治水，行其所无事也。若一事疏凿，则失之矣。今人之治肾水者，牵牛大戟，粗工之小智，正禹之所恶也。间有用五苓五皮者，以为中正。亦转利转虚，肾气愈衰而愈不能推送矣，故须用补肾。经曰：肾开窍于二阴，肾气化则二阴通，二阴闭则胃填胀，故曰肾者胃之关。关门不利，故水聚而从其类也。又曰：肾主下焦……是故肾虚者,下焦之火虚也……惟张仲景制金匮肾气丸，补而不滞，通而不泄，诚治肿之神方。国朝薛立斋先生，屡用屡效，详载之医案中。余根据其案，亲试之甚效。故敢详着焉，世有患此者，幸毋诞之乎。” 张景岳则言：“第凡病肿胀者，最多虚证，若在中年之后，及素多劳伤，或大便溏滑，或脉息弦虚，或声色憔悴，或因病后，或因攻击太过，而反致胀满等证，则皆虚损之易见者也。诸如此类，使非培补元气，速救根本，则轻者必重，重者必危矣。” 上例以金匮肾气丸补阳以运通为主，赵献可又进一步发挥以养阴为主的治法。《医贯》云：“又有一等纯是阴虚者，其证腹大脐肿腰痛，两足先肿，小水短涩，喘嗽有痰不得卧，甚至头面皆肿，或面赤口渴，但其人饮食知味，大便反燥，医见形肿气喘水证标本之疾，杂用利水之药而益甚。殊不知阴虚，三焦之火旺，与冲脉之属火者，同逆而上，由是水从火溢，上积于肺而嗽，甚则为喘呼不能卧，散聚于阴络而为跗肿，随五脏之虚者，入而聚之，为五脏之胀，皆相火泛滥其水而生病也。以六味地黄加门冬五味大剂服之。余亲试有验，故录。” 健脾补肾不偏废，脉诊于中鉴玄机 同为补法，可以健脾，可以补肾，孰者为重？何以别之？张景岳提出：“若虚在脾肺者，宜四君子汤、归脾汤之类主之。若脾虚兼寒者，宜理中汤、温胃饮、五君子煎。若脾虚兼痰者，宜六君子煎。若肾虚兼痰者，宜金水六君煎。若虚在肝肾者，宜六味地黄汤。若肾虚兼寒者，宜理阴煎，或八味地黄丸，甚者加减《金匮》肾气汤主之。”显然，景岳也是补脾与补肾并重的。 孙一奎《赤水玄珠》中言：“历考三书，可见小便之不利，由下焦元气虚寒……若非温补下元，则小便何能独利……故治胀满者，先宜温补下元，使火气盛而温气蒸发，胃中温暖，谷食易化，则满可宽矣。夫清气既升，则浊气自降，浊气降则为小便也，小便利，胀有不消乎。语谓地气上为云，天气下为雨，惟此气流行，斯为云为雨也。”立方为壮原汤，由人参、白术、茯苓、补骨脂、桂心、大附子、干姜、砂仁、陈皮等组成。详查其方，虽曰温补下元，于中焦并未偏废，乃附子理中汤加味而成。 近人王雨三先生论臌胀治法时肯定了健脾之法的重要性，他说：“水病当以健脾为主，使脾实而气运，则水自行，宜参术为君，视所挟证加减。苟徒用利水药，多致不救。按其所论治水治鼓之法，均以健脾为主，果属扼要之法。盖脾为中土，土实则堤岸巩固，邪水焉能泛滥为害哉？况脾土一健，水湿自能运化，而胀满亦可不治自愈。”同时指出健脾之法的局限性，“虽然，用参术以培土制水，不过对于脾不运化其水湿者而言。至于下元之水火两亏，致膀胱之气化不行而成者，决非参术之健脾者所可疗也。”在补脾与补肾的侧重点上，王雨三强调补肾，他认为，肾虚者不可误补脾，误补则无益而反损，原因是土克水，补脾之药，不利于肾虚之体；但是补肾之药，却可以健脾，因为肾为脾胃之关，而且命火可生脾胃之土。他认为治疗臌胀之法，非温暖其水脏不为功。因此，他主张患水火两亏之症者，必须用附桂八味丸以补其肾与命火，“则不但可以健脾，抑且为利水之圣药。盖肾司二便，肾中之水火足，则二便自利。且肾与膀胱相为表里，肾气一足，则膀胱之气化亦足。” 对于脾不运化和下元水火两亏的鉴别之处，王雨三先生颇有独到见解：“然脾不运化与水火两亏，何以别之？曰：必须察其脉理可知。凡右寸关脉较两尺尤虚者，是脾虚之证。若左三部及两尺脉较右寸关尤虚者，即为水火两亏之证也。” 防“见胀消胀，见水利水”治疗误区 晚期肿瘤形成腹水，多已阴阳俱损，气血两虚，此时专务利水消胀，易耗将竭之真阳，易损将竭之真阴。《丹溪心法·臌胀》：“医又不察虚实，急于作效，病者苦于胀急，喜行利药，以求通快，不知宽得一日半日，其肿愈甚，病邪甚矣，真气伤矣。”喻嘉言《寓意草》云：“凡治胀病，而用耗气散气，泻肺泻膀胱诸药者，杀人之事也。治病之药，贵得其宜，病有气结而不散者，当散其结；甚有除下荡涤，而其气之结仍未遽散者，渐积使然也。今胀病乃气散而不收，更散其气，岂欲直裂其腹乎？收之不能遽收，亦渐积使然，缓缓图成可也。若求快意一朝，如草头诸方，明明立见杀人，若辈全不悔祸，展转以售奸，吾不知其何等肺肠，千劫不能出地狱矣。”言辞之严厉恳切，无以复加。当代名医关幼波先生也认为：“类似舟车丸等逐水之药，虽有驱邪之功，也有伤正之弊，此辈方药，与今人给利尿剂大体相同，孤立运用此类方法，不过扬汤止沸，暂缓其胀而徒伤其正，腹水消后旋即又起，愈攻愈烈。对体实的患者，此法尚可一试，攻水之后进而扶正调理，而正气大虚之人，已如风烛残年，岌岌可危，救恐不及，又安敢伐戕？”临床上，偏于利水而诱发电解质紊乱、肾功能衰竭甚至昏迷者并不鲜见。 臌胀形成，多提示病情已届晚期，此前病程已经迁延日久，医者必须在整个完整病程下考虑治疗问题，有长远之心。朱丹溪在《格致余论》中提到他治疗两例臌胀病人，一个用了半年时间，一个用了一年多时间，虽然看起来迂缓，但言：“此病之起，或三五年，或十余年，根深矣，势笃矣，欲求速效，自求祸耳！知王道者能治此病也。” 思考与体悟 “健脾补肾”四个字在中医学里司空见惯，耳熟能详，“塞因塞用”作为治疗原则也是人人尽知，但就临床看来，在恶性腹腔积液治疗中并未引起广大临床医生的重视，绝大多数情况下仍在走古代医家批判的“见胀消胀，见水利水”的路子，取效一时，但毕竟未能更进一步改善患者状况。这其中有病人急于解决痛苦的需求，但也有医生对于此理认识之不明，值得注意。 笔者所罗列的文献以个案和医论为主，截至目前仍缺乏大样本的病例累计以分析恶性腹腔积液的证候、治疗，即使证型的分析，证据也仍然相当有限。健脾的参术、补肾的熟地究竟与恶性腹水之间的量效关系如何？不同种类的恶性腹腔积液预后差别在中医体系里如何定性？可否依照虚损程度来定量？这些都属未来应当研究解决的问题。(杨晨光)