温通利水治水肿

程某，男，51岁。于2014年3月20日初诊。 主诉：双下肢肿胀半年余。患者年轻时身体魁梧，体格强壮，肥胖，生活无规律，饮食不节制，常饮酒，量大。5年前因患颈椎病而经常头晕，后陆续出现高脂血症、高血压、糖尿病。2年前忽发冠心病感胸胀闷难受，急往某西医院诊治，进行心脏支架等治疗，病情好转。出院坚持服用降压药等药。后因高血脂、肝功能异常而至武汉同济医院诊治，病情好转，且时发时止，反复发作。半年前，出现胸闷、尿少、双腿肿胀等又至同济医院就诊，发现肾功能失常，诊治月余，曾一度减轻，后又加重，肾功能无明显改善。遂考虑中医治疗。 诊见形体较胖，面色褐暗，少气懒言，声低气弱。恶寒，肢软乏力，喜静喜坐，纳差腹胀，小便少，大便较软或常浠溏。双小腿肿胀如小桶，连及足背浮肿，按之明显没指。面不浮肿，舌淡紫而胖，边有明显齿痕，苔白腻，脉沉弱。 证属心阳不足，脾肾阳虚，水湿不化，水饮下停。法宜温通心肾，健脾化湿，利水消肿。 处方：制附子15克，桂枝12克，炙麻黄12克，干姜15克，丹参15克，黄芪15克，茯苓12克，草豆蔻12克，木瓜10克，大腹皮20克，通草12克，生姜皮12克，厚朴12克，陈皮10克。5剂，水煎服，日1剂，分2次服。 二诊（2014年3月25日）：服上药后，尿量增加，双腿浮肿大消，腹胀明显减轻，自我感觉如释重负，全身轻松，精神倍增，睡觉安稳，纳食增加，大便成条通畅。诊见舌淡紫，边有齿印，苔白腻，脉沉细。续上方去木瓜、草豆蔻，加白术、泽泻、焦山楂各12克。5剂，水煎服，日1剂，分2次服。 三诊（2014年4月3日）：双腿轻度肿胀，尿量较多，恶寒，纳食可，仍感腹胀，大便通畅，不干不浠，舌淡紫，有齿印，苔薄白，稍腻，脉沉弱。 处方：制附子15克，桂枝12克，丹参15克，黄芪15克，茯苓12克，大腹皮20克，通草12克，生姜皮12克，五加皮12克，桑白皮12克，莱菔子10克，厚朴12克，陈皮10克，甘草6克。 20剂，水煎服，日1剂，分2次服。 四诊（2014年5月29日）：少腹疼痛，牵引左下腹沟及睾丸隐隐疼痛，喜身体蜷曲和揉按，得温稍减；肝掌，舌淡紫，边有齿印，脉沉细弦。此乃少阴虚寒，寒性收引，经脉拘挛，故少腹牵引疼痛；宜温阳通络，理气止痛。 处方：荔枝核15克，橘核15克，干姜12克，肉桂12克，川楝子12克，延胡索12克，白豆蔻12克，白芍12克，甘草10克。3付，水煎服，日1剂，分2次服。服药后病症明显减缓，月余未发。 按：本病属中医“水肿”范畴，最早《内经》中称为“水”，《灵枢·水胀》：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。”至其发病原因，《素问·水热穴论篇》指出：“故其本在肾，其末在肺。”《素问·至真要大论篇》又指出：“诸湿肿满，皆属于脾。”张仲景称本病为“水气”，按病因、病证分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五类。又根据五脏证候分为心水、肺水、肝水、脾水、肾水。元代《丹溪心法·水肿》：“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水；若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不涩赤，此属阴水”。清代《证治汇补·水肿》认为治水肿之大法，“宜调中健脾，脾气实，自能升降运行，则水湿自除，此治其本也。” 本病的病位在肺、脾、肾三脏，与心有密切关系。基本病机是肺失宣降通调，脾失转输，肾失开合，膀胱气化失常，导致体内水液潴留，泛滥肌肤。在发病机理上，肺、脾、肾三脏相互联系，相互影响，如肺脾之病水肿，久必及肾，导致肾虚而使水肿加重；肾阳虚衰，火不暖土，则脾阳也虚，土不制水，则使水肿更甚；肾虚水泛，上逆犯肺，则肺气不降，失其宣降通调之功能，而加重水肿。肺脾肾三脏与水肿的发病，是以肾为本，以肺为标，而以脾为制水之脏，诚如《景岳全书·肿胀》所云：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。” 首诊中患者形体较胖，面色褐暗，少气懒言，声低气弱。恶寒，肢软乏力，喜静喜坐，小便少，大便较软或常浠溏。双小腿肿胀如小桶，连及足背浮肿，按之明显没指。舌淡紫而胖，边有明显齿痕，苔白腻，脉沉弱。21nx.com此系一派阳虚之象。乃心阳不足，脾肾阳虚，水湿不化，决渎失常，水饮下停。阳气不足，不能温熙，不能鼓动生机，故恶寒，肢软乏力，气短懒言，喜静少动。处方中附子、干姜、桂枝、丹参温通心肾、活血通络，鼓动心肾之功能；大腹皮、通草、生姜皮能达三焦、通水道、利水湿；黄芪、茯苓、草豆蔻、木瓜、厚朴、陈皮温胃健脾、理气化湿；麻黄宣通肺气，下病上取，提壶揭盖，达到通利小便、增加利水消肿之功。诸药合用，共奏温阳利水消肿之效。正所谓 “离照当空，阴霾自散，水湿自消”。 四诊处方中，干姜、肉桂温阳祛寒，白芍、甘草酸甘缓急止痛，荔枝核、橘核、川楝子、延胡索、白豆蔻化气通络止痛。其中睾丸牵扯疼痛，睾丸象形“丸核”，用荔枝核、橘核芳香辛散，调理气机，理气止痛，有“以核治核”之义。