温阳补阳与通阳是治疗阳气相关病变的常用方法

温阳、补阳与通阳是治疗阳气相关病变的常用方法，在实际运用中，因对其内涵或相应方药的性能认识不清，时常可见对这些治法的误用或乱用，造成理、法、方、药的不一致。兹据中医药学的原理，对这些方法加以辨析厘正。 　　温 阳 　　温阳即运用温热性质的方药，扶助阳气以治疗寒证的一种方法。寒证的成因无外乎“阴盛则寒”（《素问·阴阳应象大论》）与“阳虚则外寒”（《素问·调经论》），其基本治疗原则是“寒者热之”（《素问·至真要大论》）与“疗寒以热药”（《神农本草经》）。 　　寒证有表里虚实之分。表寒者每由外寒所致，可表现为寒邪袭表，如太阳伤寒、风寒感冒等病证，此当辛温解表，药如麻黄、桂枝、荆芥、防风等，方如麻黄汤、荆防败毒散等；或寒入经脉，如寒痹等，此治当温经散寒，药选桂枝、细辛、川乌、草乌、羌活等，方如当归四逆汤、乌头汤等。里寒则有实有虚，实者多由寒邪入中，如寒邪客胃之胃痛、阴寒凝滞之胸痹、寒邪内阻或寒滞肝脉之腹痛等，治疗均宜温阳散寒，药选桂枝、细辛、干姜、高良姜、吴茱萸、乌药、香附、茴香等，方如良附丸、理中汤、瓜蒌薤白白酒汤、暖肝煎、天台乌药散等；虚者则因于阳气不足，治当温补，方法参见“补阳”。 　　补 阳 　　补阳即运用甘温或咸温或辛热之方药，补益阳气以治疗阳虚证的一种方法，属“虚者补之”的范畴。阳虚，即阳气不足（可理解为量的减少或水平低下），常由禀赋不足，或久病耗损而形成，往往是气虚的进一步发展，呈现出功能减退的状态。西医学的心功能衰竭、肾功能衰竭、甲状腺功能降低等每可见到这种情况。因肾阳为一身诸阳之本，脏腑阳气皆生发于此，因而补阳往往着眼于温补肾阳。 　　阳虚因涉及脏腑不同而表现有别，如心阳虚可见心悸不安，胸闷气短，动则尤甚；肺阳虚可见咳喘无力，自汗怕风，易感冒等；脾阳虚可见脘腹胀满且午后明显，喜温喜按，纳差，便溏等；肾阳虚可见腰膝酸痛，尿清便溏，阳痿早泄，舌淡苔白，脉沉弱等。但其共有的，且具特异性的表现是在气虚（神疲乏力）的基础上，复加程度不同的畏寒肢冷及病情遇寒易发作或加重。 　　在某些特定情况下，阳虚作为病理基础还可出现以下变证：①导致病理产物的产生，如推运无力可致血瘀，温化无力可致痰饮、水停等，并可再进一步衍生其他病变，如水饮凌心射肺可见悸、喘、肿、冷、绀等，痰饮中阻可见呕吐或眩晕等。若大汗耗伤心阳，肾脏阴寒之水气乘虚上逆，可发为奔豚之病，临证可见先有脐下悸动，旋即逆气上冲，心慌不安，形寒肢冷，苔白腻，脉弦紧。②因虚致热，临证可见发热（多为低热）而欲近衣，形寒怯冷，少气懒言，头晕嗜卧，腰膝酸软等，此因脾肾阳虚、火不归原所致；或可见两颧淡红如妆，游移不定，足胫逆冷，脉浮大或微细欲绝，此因下元虚衰，真阳浮越而致，为真寒假热之戴阳证。③亡阳致脱，阳气耗甚，失摄而脱，临证可见冷汗淋漓，呼吸微弱，下利清谷，四肢厥冷，脉微欲绝等，此为亡阳的危重证候。 　　治疗阳虚当用温补，具体用药要点是：①用温热药，如附子、肉桂、炮姜以扶助阳气，如理中汤、附子理中汤。②用补气药，如黄芪、党参等以改变阳虚的基础，如黄芪建中汤、补阳还五汤等。③温补肾阳是提升阳气水平最根本的方法，常用药物有鹿茸、淫羊藿、巴戟天、仙茅、杜仲、锁阳、肉苁蓉、补骨脂等，方用四神丸、菟丝子丸等。④当阳气衰微、阴寒内盛而见亡阳欲脱之征，治当回阳救逆，急用温补，如四逆汤、参附汤等。⑤“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”，因深知阴阳互根的原理，张景岳才提出如此真知灼见。 　　通 阳 　　通阳即运用辛温或温热药以治疗阳气阻遏的一种方法。阳气呈现流动、弥散状态，具有煦养作用，当机体遭遇寒、痰、饮、水、湿等病理因素时，阳气即易被阻遏，难以流动。若临证见恶寒发热，头身疼痛，脉浮紧，此因于风寒侵袭、寒遏卫阳所致；若表现为胸痛、感寒痛甚，胸闷气短，心悸，重则喘息、不能平卧，面色苍白，四肢厥冷，舌苔白，脉沉细等，多因素体胸阳不足，阴寒乘袭，寒凝气滞，痹阻胸阳所致；若临证见胸闷如窒而痛，气短喘促，痰多，眩晕，恶呕，纳差，肢体沉重，形体肥胖，苔浊腻，脉滑等，此为痰浊结滞，盘踞于胸，阳失舒展；若临证见胃脘痞闷，胃中有振水音，呕吐清水痰涎，或水入即吐，脘腹喜温畏冷，或“背寒如掌大”（《金匮要略》），口渴不欲饮，头晕目眩，大便或溏，舌苔白滑，脉弦细而滑，此为过食生冷，或过用寒凉药物，或久病伤脾，运化无力，水停为饮，饮留遏阳。 　　治疗阳遏，法当通阳。如何通阳？叶天士指出：“欲去浊阴，急急通阳。”又言：“通阳必用辛热。”即在温阳基础上才能通阳。具体说来，通阳要明阳遏之因。病因一除，阳气自通。因于寒凝者，当温散而通之，用药多选桂枝、薤白、细辛、白酒等，方用瓜蒌薤白白酒汤加减；寒遏卫阳者，当辛温以通之，用药多选麻黄、桂枝、荆芥、防风等，方用麻黄汤、荆防败毒散加减；因于痰壅者，当化痰而通之，用药多择瓜蒌、薤白、半夏等，方用瓜蒌薤白半夏汤加减；因于寒湿或饮停者，当温化而通之，用药多选茯苓、白术、桂枝、泽泻、半夏、白蔻仁、厚朴、草果、通草等，方用胃苓汤、苓桂术甘汤、小半夏汤等。就笔者的临证体会看，如着眼于通阳，桂枝可作为通用之药。 　　除了常以辛散与温散通阳外，叶天士还提出了温病中的通阳方法，他在《温热论》中说：“温热病救阴犹易，通阳最难……通阳不在温，而在利小便。”对此，清末民初医家陈光淞释言：“通利小便，使三焦弥漫之湿，得达膀胱以去，而阴霾湿浊之气既消，则热邪自透，阳气得通矣。”蒲辅周先生对此概括为“淡以通阳”。此属常中之变，但解阳困之理则是一致的。 　　由上述可以看出，温阳、补阳、通阳三法各有所适，同中有异。只有吃透其意，才能恰当运用。 　　总结分析 　　寒证无论虚实，均宜温阳，用药多辛温或辛热。但实寒者宜温散，虚寒者宜温补，阳遏者宜温通。 　　阳气不足，有相对、绝对之分。绝对者即阳气亏虚，此涉体质或内环境；相对者属阴寒太盛或阳气阻遏，阳气量未减少而敷布受碍。 　　实寒、虚寒均有怕冷的表现。一般认为，畏寒（得温则减）者属阳虚，恶寒（得温不减）者属阳遏。对此，临证时并不易区分把握。笔者认为，抓住以下要点或可更易鉴别：冷在平时者为阳虚，冷在病时者为阳遏；冷在全身者为阳虚，冷在局部者为阳遏。 　　温阳药的辛温或辛热重在扶助或激发阳气，可看作外源热，如炉火之加热，有之则暖，无之则凉，用之则可促使阳气迅速恢复、驱逐阴寒之邪外出，但久用则易耗阴津，故只宜暂用。张景岳将附子列为“药中四维”之一，火神派医家祝味菊更是称附子“为百药之长”，即在于其大热，性峻烈，个性鲜明，在阴极盛或阳极衰之际，往往能旋踵激发释放阳气，犹如离照当空，阴霾自散。 　　补阳药则重在补充阳气生发之源，恢复阳气的质与量，可看作内源热。换言之，补阳即是要补充或合成体内的阳性物质。这是一个缓慢的过程，但阳气一旦恢复，则能从根本上纠正阳虚体质或改变阳虚的内环境。犹如电池蓄电，充盈后则会动力倍增。此即如王冰所言：“益火之源，以消阴翳。” 　　现代有研究认为，许多阳性物质和神经递质有关，温阳药主要是促使递质释放，瞬间发挥作用，补阳药则主要是将合成递质储备起来，慢慢释放。这或有助于理解温阳与补阳的区别。