《慎斋遗书》有云： “诸病不愈， 必寻到脾胃之 中， 方无一失， 何以言之？ 脾胃一虚， 四脏皆无生气， 故疾病日久矣……补肾不如补脾， 此之谓也。 治病不 愈， 寻到脾胃而愈者颇多” 。 脾为后天之本， 脾胃与五 脏之气互为相使， 脾气充则五脏受荫， 脾气虚而百病 由生。 久病之人， 正气虚， 脏腑内伤， 若能调理后天 之本， 则正气得复， 五脏得安， 病自除矣。 笔者从理 论渊源和理论内涵两个方面加以探究， 不揣愚拙， 试 解历代诸家学术思想之端倪， 望得益于临床。
“治脾以安五脏”学术思想源流
1. 《黄帝内经》 从运化和升降角度强调 “胃者五 脏之本” 先秦时期 《素问· 玉机真脏论》 中云： “脾 为孤脏， 中央土以灌四傍” 及 “五脏者， 皆禀气于胃， 胃者五脏之本也” 。 脾胃同居于中焦， 脾主运化， 胃主 受纳， 为气血生化之源， 将水谷之精气灌溉四脏， 滋 养周身， 二者使脏腑精气上下流行， 循环化生， 精神 乃健； 脾主升， 胃主降， 共为五脏六腑之枢纽， 升清 阳之气可滋心肺， 降浊阴之气可泽肝肾。 《素问·刺禁 论》 曰： “肝生于左， 肺藏于右， 心部于表， 肾治于里， 脾为之使， 胃为之市” 。 可见， 五脏之气的升降出入 运动， 均依赖脾胃之转枢作用， 只有脾升胃降功能正 常， 气机才调和顺畅， 此乃五脏安和的重要条件。 若 内伤脾胃， 则可导致脏腑不和， 正气不足， 从而邪之 所侵， 变生百病。
2. 汉代有 “四季脾旺不受邪” 思想， 辨证论治重 胃气 汉代张仲景继承了 《黄帝内经》理论， 并有所 发挥， 首次创立了六经病的辨证论治， 并且在辨证和 治疗时十分重视脾胃， 于《金匮要略·脏腑经络先后病》中提出： “四季脾旺不受邪， 即勿补之” ， 说明张 仲景重视脾胃之气于防病治病中的突出作用， 无论 五脏哪脏受病均应顾护脾胃， 为后世医家对脾胃学 说的形成和发展提供了重要的理论依据 [1-2] 。
3. 唐代倡 “五脏不足， 求于胃” 唐代孙思邈有 《千金要方》 《千金翼方》等代表作， 在其著作中分 别阐述了脾胃的虚实证治， 他还尤为重视脾胃在五脏 中的重要作用， 提出 “五脏不足， 求于胃” 的著名论 点。 孙思邈强调治人体脾胃可使 “气得上下， 五脏安 定， 血脉和利， 精神乃治” ， 可见， 脾胃为气机升降之 枢的生理作用对五脏这一系统的 “安定” ， 乃至 “血 脉” “精神” 的调和都具有重要意义。 此外， 孙思邈 调治脾胃的专方达180余首之多， 亦特别推崇饮食疗 法， 著作中有大量篇幅论述通过饮食调理疾病的重 要意义， 他认为 “食能祛邪而安脏腑” ， 并撰 “食治” 专篇， 孙思邈 “五脏不足， 求于胃” 思想， 在后世多有 发挥， 对后世影响深远。
4. 宋代强调调治脾胃的重要性 以擅长脏腑 辨证而著称的宋代儿科专家钱乙在其《小儿药证直 诀·虚实腹胀论》中论小儿： “易虚易实， 脾虚不受 寒湿， 服寒则生冷， 服温则生热， 当识此勿误” 。 说 明， 脾气虚则易生它疾。 钱乙把慢惊、 壮热、 发搐、 黄 病、 腹胀、 弄舌、 虚羸等多种疾病的病因都归结于为 脾胃， 从脾胃治疗疾病， 并特别强调调治脾胃的重要 意义。
5. 金元时期明确提出 “治脾以安五脏” 理论 李 东垣创立了脾胃学说， 并提出 “四脏有病亦必待养于 脾” 。 他在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中言： “元气 之充足， 皆由脾胃之气无所伤， 而后能滋养元气。 若 胃气之本弱， 饮食自倍， 则脾胃之气既伤， 而元气亦 不能充， 而诸病之所由生也” 。 由此说明， 脾胃为滋养 元气之源， 而元气乃生命之根源， 因 “元气消耗不得 终其天年” （ 《兰室秘藏·脾胃虚损论》 ） 。 可见脾胃 之气对人的生命活动意义非常。 李东垣 《脾胃论·脾 胃盛衰论》 亦明确提出 “脾统四脏” 和 “四脏有病亦 必待养于脾” ， 可见， 李东垣 “治脾以安五脏” 思想已 见雏形。
6. 明代提出 “治五脏以调脾胃” 和“脾为后天 之本”
6.1 张介宾有 “善治脾者， 能调五脏” 和 “治五 脏以调脾胃” 明代张介宾提出 “善治脾者， 能调五 脏” 和 “治五脏以调胃” 。 张介宾以五脏互藏的观点 看脾胃， 认为 “五脏中皆有脾气， 而脾胃中亦皆有五 脏之气” 。 皆因脾胃能受纳水谷， 化生气血精微， 灌 溉脏腑， 肝、 心、 肺、 肾四脏之气皆由脾胃而化， 故脾 胃生病变， 必然会牵连其他四脏。 《景岳全书·杂证 谟·脾胃》云： “脾为土脏， 灌溉四傍， 是以五脏中皆 有脾气， 而脾胃中亦有五脏之气， 此其互为相使…… 故善治脾者， 能调五脏， 即所以治脾胃也” 。 因此， 脾 胃病诊断、 治疗、 用药上， 要注意调理脾胃与其他四 脏的关系。
6.2 李中梓提出 “脾为后天之本” ， 并从生克制 化角度论证调脾对五脏的作用 明代李中梓在《医 宗必读》中有： “脾土主运行， 肺金主气化， 肾水主五 液， 凡五气所化之液体， 悉属于肾， 五液所化之气， 悉属于肺， 传输二脏以制水生金者， 悉属于脾” 之 说。 可见李中梓在五脏中由重视肾、 肺、 脾， 而 “制 水生金” 者 “脾” 也， 因此， 从生克制化角度亦论证了 “调脾胃以安五脏” 。 李中梓有力地论证了脾为何乃 后天之本， 不仅丰富了脾胃学说、 突出了脾胃的重要 作用， 而且为 “治脾以安五脏” 提供有力支撑。 7. 清代医家在临床治疗中已纯熟运用 “治脾以 安五脏” 理论 清代沈金鳌首次提出 “脾统四脏” 之 说， 其在著作《杂病源流犀烛》 中称： “脾统四脏， 脾 有病必波及之， 四脏有病亦必有待养脾。 故脾气充， 四脏皆赖煦育， 脾气绝， 四脏安能不病……凡治四脏 者， 安可不养脾哉” 。 可见， 沈金鳌综合前人学术思 想， 并将其做以完整阐述， 调理脾胃能达治其余四脏 病变的目的。 由此， “治四脏者， 安可不养脾哉” 的思 想已经在清代得到高度认可。
8. 近现代医家提出 “调脾胃以安五脏” ， 使理论 更加完善 近代著名医家蒲辅周谓其道： “胃为卫 之本， 卫气来源于中焦， 胃气强者卫气始固” [3] 。 从脾 胃化生气血供应卫气的角度阐述顾护脾胃的重要作 用， 脾胃强则卫气足， 卫气足则抵御外邪能力强， 机 体不易受邪， 故调脾胃能驱邪外出， 故言 “调脾胃以 安五脏” 。 李玉奇教授临证养生均注重脾胃， 提出 “人 百病， 首脾胃” 的思想 [3] ， 可见， 调脾胃不光能安五 脏， 亦治 “人百病” 。 李德新教授， 尤其擅长脾胃病治 疗， 积累了丰富临床经验。 李德新教授在学术上致力 于脾胃学说之研究与探索， 首次明确提出 “调脾胃以 安五脏” ， 认为 “土为万物之母” ， 脾胃弱失， 则脏腑 不安， 正气不存， 邪有所侵， 变生诸疾 [4] 。 可见， 脾为后天之本， 脾胃与五脏之气 “互为相 使” ， 故脾气充沛， 则五脏受荫； 脾气虚弱， 则百病由 生。 久病不愈之人， 正气亏虚， 脏腑内伤， 此时若能 健脾益胃， 调理后天之本， 则正气得补， 五脏得安， 病邪自去， 故有 “调脾胃以安五脏” 之说。
“调脾胃，安五脏”的学术思想内涵
1. 脾胃为五脏六腑之源，土生万物，助养五 脏 脾胃为气血生化之源， 即脾胃具有化生气血功 能之义。 人体的各种生命活动无不是以气血为基础 而维持的。 《素问·调经论》曰： “人之所有者， 血与 气耳” ， 而气血主要由饮食水谷所化生， 正所谓 “得 谷则昌， 失谷者亡” 。 气血皆赖于脾胃运化的功能， 正 如张介宾有言： “血者水谷之精气也， 源源而来， 而 实生化于脾” ， 此即说明血与气均来源于水谷， 由脾 胃所化生。 《素问· 灵兰秘典论》 曰： “脾胃者， 仓廪之 官， 五味出焉” 。 这说明五脏的功能活动， 以及所藏 精、 气、 血、 津液、 髓等， 皆有赖于脾胃运化的水谷精 微作为物质基础， 胃气是五脏六腑精微物质的来源 和根本， 既可补充五脏精气， 又能充养、 滋养、 荣养 脏腑。
2. 脾主四时， 长养五脏 《素问·太阴阳明论 篇》指出： “脾者土也， 治中央， 常以四时长四脏， 各 十八日寄治， 不得独主于时也” 。 也就是说， 脾属土， 土能生养万物， 脾位居中央， 长养四傍， 为其他四脏 之长， 所以脾不单独主一时， 而是寄旺于每季的立 春、 立夏、 立秋、 立冬节气之前的18天。 同时， 也强调 了脾一年四季皆旺， 正如张仲景有云： “四季脾旺不 受邪” 。 脾旺则万物皆旺， 具有滋养生长其他脏腑的 作用， 即 “治中央， 常以四时长四脏” ， 只要中央脾土 的功能正常， 其他四脏就会得到脾胃运化的精微物 质滋养灌溉。
3. 脾胃为气机升降之枢，居于中焦， 沟通脏 腑 脾胃位居中焦， 在心肾肺肝四脏中间， 为上下左 右之枢， 脾气主升， 胃气主降， 实乃一身气机升降之 枢轴。 唐代孙思邈强调调治脾胃可使 “气得上下， 五 脏安定， 血脉和利， 精神乃治” 。 清代吴达《医学求 是》中云： “土于中而火上水下……升则赖脾气之左 旋， 降则赖胃气之右转也， 故中气旺则脾升胃降， 四 象得以轮旋， 中气败则脾郁胃逆， 四象失其运行矣” 。 可见脾胃不仅能促进各脏腑气机的正常运转， 使之 不至于停滞为病， 同时又可制约各脏腑气机的过度 升降以维持其调和状态， 故为居中， 调和诸脏， 而达 “调脾胃以安五脏” 的目的。
4. 脾胃为气血化生之源， 化生营卫，防御外 邪 《灵枢 ·营气》 曰： “营者， 水谷之精气也” ， “营 出于中焦” ， “脾胃， 营之居也” 。 这些均指明五脏六 腑的生理功能皆赖于气血濡养， 气血化生则赖于脾 胃运化， 故脾胃的强弱决定着五脏六腑气血的多少。 《素问·痹论篇》明确记载： “卫者水谷之悍气也。 其气慓疾滑利， 不能入于脉也。 故循皮肤之中， 分肉 之间， 熏于育膜， 散于胸腹， 逆其气则病， 从其气则 愈” 。 可知卫气因具有防御外邪、 温养全身、 调控腠 理等功能之缘故， 而其来源即为脾胃所运化水谷精 微之中的慓悍滑利部分。 因此， 脾通过自身功能影响 卫气的功能， 也使卫气巡行致体表成为脾驱邪外出 的一个有效渠道。
5. 脾胃布散精微， 滋养五官九窍、 四肢百骸 人 体五官、 九窍在五脏各有所主， 但五官九窍也需要水 谷精气的灌溉滋养以及津液的濡润才得以发挥其 正常的生理作用， 正如 《素问 ·阴阳应象大论》 所云： “谷气通于脾。 雨气通于肝， 六经为川， 肠胃为海， 九 窍为水注之气。 九窍者， 五脏主之。 五脏皆得胃气， 乃能通利” 。 说明九窍为五脏所主， 需要津液的上注、 下固和充养才得耳聪目明、 鼻息通利、 食馨齿固等， 而五脏之气亦必须靠脾胃之气化生的精微不断充养 补充。 《素问·通评虚实论》云： “头痛耳鸣， 九窍不 利， 肠胃之所生也。 胃气一虚耳目口鼻， 俱为之病” 。 因此， 五官九窍受病可累及其所属五脏， 脾能滋养五 官九窍， 故治脾能调五脏。
人以水谷为本， 水谷精微是人体生命活动的物 质基础， 脾胃居中焦以溉四傍， 五脏六腑皆秉脾胃 之气以生息， 脾气生发， 则肝气随之升发， 肾水得以 升腾； 胃气下降， 则肺气得以肃降， 心火因而能够下 交。 因此， 善治脾胃者， 可以通过调理脾胃治五脏。 历 代诸位医家在中医理论研究和临床治疗上为我们留 下了宝贵的财富， 值此笔者由衷感激。 本文着重阐述 了重视调脾胃在安五脏方面中的重要意义和内涵， 对如何补脾胃以达养生的方法研究较少， 笔者在以 后的研究中还将继续深入， 不足之处望同道斧正。
来源：中华中医药杂志 作者：马天驰 王彩霞