沈舒文：脾胃病三维六纲辨证与维度组方

辨证论治作为中医诊疗疾病的核心技术，迄今为止仍发挥着其他医学无法替代的疗效优势，但自身存在的证候辨识依据不确定性与施治方药的个体经验化成为影响辨证论治发展的瓶颈。尤其作为证候依据的症状资料，通过患者对病情的描述而获得，当病情复杂或缺乏医学常识的患者往往病情描述不清，主诉不明，再三询问引导有些仍答非所问，或喋喋不休，不知所云，使医者挠头难辨，不知所措。 　　笔者在长期的临床实践中不断反思，如何将证候辨识按照病系特征纲领化，执简而驭繁，或许是减少证候误辨，提高辨证精准度的方向之一。据此，对脾胃病提出三维六纲辨证方法。 【脾胃病的特异性决定了执简驭繁纲领化的必要性】 　　辨证纲领是辨识证候的要领。《内经》辨证论治理论框架的构建，基本是从疾病表现症状体征的定性定位确定辨证纲领，如“病机十九条”中的诸如“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”“诸痛痒疮，皆属于心”“诸湿肿满，皆属于脾”等。 　　最早医家将《内经》辨证纲领总结为阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八纲，汉·张仲景外感六经方证辨治是以八纲辨证为基础，清代温病学家将外感热病按卫、气、营、血传变规律辨证纲领化，起源于金元时代内伤杂病的脏腑辨证、气血津液辨证终未形成脏腑类别辨证系列。 　　《内经》建立了脾胃病理论体系，之后张仲景、李东垣等医家对脾胃病的不断丰富，使其在病因、病性、病势方面特征明显，具体表现在以下几个方面： 　　病因以伤食劳倦内伤为主 中医将病因从外感六淫、内伤七情立论者居多。但对脾胃病的病因，李东垣认为劳倦过度则脾病，饮食不节则胃病，立脾胃元气内伤学说。“夫喜怒不节，起居不时，有所劳倦，皆损其气” （《兰室秘藏·劳倦所伤论》），临床确实如此。胃病患者大多数诉病因有饮食不慎（饥饱无常），或劳累过度而发病，以此提示临床，从病因维度要补脾益胃，减少复发。即李东垣所说：“胃中元气盛，则能食而不伤。” 　　症状以寒热感受最普遍 脾胃病论病性有寒热虚实之异，但患者最为普遍存在的是胃脘、腹部或寒或热的感受。如胃痛，不少患者就诊时诉病情不是胃寒畏凉食，就是胃脘有灼热感，也有平素胃怕凉，受凉食冷出现反酸烧心。萎缩性胃炎常见的症状“心下痞”也是寒热互结心下所致，肠病也是如此，如腹痛、腹泻者受寒多加剧。“损其脾胃，调其饮食，适其寒温”，重视寒热对胃的影响。李东垣引《灵枢》“热无灼灼，寒无凄凄”，使“寒温适中”，足见脾胃病辨寒热，从病性维度调寒热使“适其中”的重要性。 　　病势在气机的滞与逆最突出 脾胃是气机升降之枢纽，胃纳脾运，脾升胃降是脾胃气机运行的表现形式，脾胃病病势可理解为气机运行的功能状态。从临床所见，气机为病是脾胃病最突出的病势表现，气机病变有气滞、气逆和气陷。气滞在经以胀为主，气滞又常与湿、食相兼，与血相凝，兼湿滞苔腻可见，兼食滞嗳腐便是。气滞及血病入络，以疼痛为主，气滞为引发内邪滋生之先导，如《丹溪心法》越鞠丸所治就是气郁导致湿、食、血、痰、火诸证，气郁解则诸郁消；气逆以嗳气、呃逆、呕吐为表现，胃气不降便上逆；气陷关乎脾，脾气虚陷病多在肠，如久泻、腹坠胀。气机失调是脾胃病最常见的病理机制，治脾胃病从病势维度要辨气机之滞、逆与陷，恢复脾升胃降的功能。 【脾胃病三维六纲辨识证候的基本方法】 　　目前，中医治疗脾胃病基本采用的是病证结合的诊疗模式，在明确现代医学疾病诊断的前提下，采用个体化辨证论治。病证结合，病是贯穿始终的纵向生物学疾病，证是存在于疾病过程中的横向社会-生物医学模式的阶段性证候。如果将证候理解为疾病演进中的病理单元，辨证论治就是把对一个疾病的治疗转化到不同病理单元证候的治疗上。 　　脾胃病的证候单元基本内涵包括病因、病位、病性与病势（气机）四个方面的病理因素。病位一般在患者主诉中一问便知，除病位之外，证候的其他病理因素就由病因、病性、病势三维度结构组成。为此，脾胃病在辨识证候，采集病情资料时要紧紧围绕病因、病性、病势三个证候维度病理结构进行，尤其问诊直击维度要领，执简驭繁，取舍心中有数，将患者对复杂病情的杂乱无序描述引导到证候维度结构要领上来。 　　所谓六纲，即病性的寒热虚实、病势的滞与逆（病势陷归于脾虚气陷）。寒热虚实是各类疾病的核心辨证纲领，内伤杂病的脏腑辨证纲领较为丰富，但脾胃病的病因、病性的寒热虚实、病势的逆与滞与其他脏腑相比具有特异性。 　　笔者在临床中将辨寒热、虚实、逆滞六纲贯穿于证候结构维度中，形成三维六纲辨证体系，能起到执简驭繁地把握脾胃病辨证中的核心技术，这一方法在临床可概括为：围绕主诉明病因，寒热感受定病性，滞逆症状判病势，再参舌脉辨虚实。至于虚证辨析，患者一般先叙述的是实证的病情表现，如胃脘痛、胀满、烧心等，或是疾病期实以盖虚，除非迁延日久，虚衰显露患者才诉其虚。判别虚证，要追询补问，合参舌脉，久病多虚，脾胃病有积年累月病史者，必有虚证存在。多数其虚不是脾气虚就是胃阴虚，所诉困倦乏力、纳差食少者偏于脾气虚；口干思饮、胃隐痛，舌红少苔者偏于胃阴虚；两者兼有者为气阴两虚；畏凉食喜温者为中阳虚。脾胃病尤其是胃病，多数因实致虚，因虚致实，虚实因果相关联。笔者对慢性萎缩性胃炎曾提出虚实关联证候类别，滞损交夹的病机特征。 　　只有从繁乱复杂的症状体征资料中将辨识证候提纲挈领化，才能将复杂的问题简单化。如一个慢性胃炎患者，以“胃脘嘈杂不适3年，加重1个月”为主诉就诊，已知病位在胃，一问病因：因何加重？答曰：近期加班劳累，三月前吃烧烤，喝啤酒后而发病。根据李东垣饮食劳累脾胃内伤学说，脾胃气虚为主因，饥饱不节为诱因。二问病性：胃脘寒热感受？若胃畏凉食饮冷为胃寒，若有烧心胃有热。答曰：有烧心，偶反酸，郁热无疑。三问病势：有无嗳气、呃逆？答曰：嗳气频，病势状态为胃气上逆。补问：有无食少乏力或口干思饮？答曰：夜间口干，斯知胃阴亏虚，结合舌红少苔，脉细弦。三维六纲辨证为：肝胃郁热，胃气上逆，胃阴亏虚。三维三问敲定证候，八九不离十。 【套合证候维度结构的组方施治方法】 　　理、法、方、药是中医辨证论治的核心内容，即依据四诊资料分析病情，辨识证候，证候确定之后立法施治，组方用药，算完成了辨证论治。证是施治的基点，脾胃病证候具有病因、病性、病势三维度病理结构特征，施治组方用药方案的设计，就是要构建成套合证候病理维度的方药组合。也就是说，证候多维结构的病理因素，决定了治法组方用药的多维度，多维度构建施治方药组合，体现了多靶点宏观整体调治的临床思路。 　　按证候病理维度结构的处方组织配伍法，临床有选方组配与遣药组配。选方组配是选成方组配，包括经方、时方、经验方，遣药组配是在无成方可选时遣药自组方。临床一般选方和遣药结合，以选方为主，遣药为辅。 　　证候病理维度的组方配伍中也有主次之分，主要维度结构或主要病机层位选主方，次要维度选配方或遣药组配的方法。主要维度可能是病因，也可能是病性或病势。以此前所举慢性胃炎患者为例，主诉的“嘈杂”与寒热感受的“烧心”，是肝胃郁热病性维度的表现，也是核心病机，套合病性维度的主方当选清泄肝胃郁热的左金丸配栀子、知母；参合舌脉追问虚证，有口干思饮，舌红脉细微，胃阴虚表现，针对虚证维度滋养胃阴，选方自拟养阴滋胃汤（太子参、麦冬、石斛）；病势滞逆维度伴有嗳气频作，遣药配伍佛手、旋覆花和降胃气。为此组成套合证候结构维度的处方是：太子参、麦冬、石斛、黄连、吴茱萸、栀子、知母、佛手、旋覆花，若再有排便不畅，配枳实、炒莱菔子导滞通便，修剪病理枝节。 【脾胃病三维六纲辨证纲领的临床意义】 　　脾胃病三维六纲辨证将寒热、虚实、逆滞六纲辨证贯穿于证候病理结构的病因、病性、病势维度中，进而构建成套合证候结构维度，施治处方格局，不但在证候辨识中起到执简驭繁作用，其主要临床意义在提高了辨证论治的精准性。 　　如何在错综复杂的症状、体征中执简驭繁，将证候辨识提纲挈领化是历代医家精化辨证论治的不断追求。如《伤寒论》101条中“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，是说少阳证病“口苦、咽干、目眩”及“往来寒热，胸胁苦满”等症中，只要见到一部分症状即可使用小柴胡汤。脾胃病三维六纲辨证是对脾胃病临床辨识证候时的提纲挈领性规范，首先要求在采集病情资料问诊时当问什么，不问什么，舍繁取要，心中有数，将患者对病情的描述引导到预定的纲领性规范中，提高证候辨识的精准性。 　　脾胃病病位不离脾和胃，病变中心外展可涉及肝与肾，病因以劳倦、饮食、思虑为主，病因导致病性的寒热、虚实及病势（气机）逆与滞。病因与病性、病势因果相关联，病性之间多相叠加。如寒有实寒虚寒，热有实热虚热，虚有气血阴阳之损，又有虚实标本相兼，病势有滞、逆、陷之变。病势之滞，气滞在经，血滞入络，湿滞在脾，食滞在胃肠；病势之逆病在胃，病势之陷虚在脾。 　　三维六纲辨证以维为经，纲为纬，将脾胃病如此复杂的辨证统摄在多维度辨证纲领中，将证候辨识中来源于患者与医生的主观性、随意性规范在维度纲领之内，最大限度提高辨识证候可控性与操作性。