［摘要］依据《灵枢·卫气失常》的有关论述，结合先前所述的卫气具有气态、液态、固态三种形态的观点，提出卫气失常是肥胖发病之病机核心的论点，并进行了理论探讨。卫气生于水谷，是人体脏腑气化、肌肉运动的基础；多余的卫气可以转化为膏、脂存储于体内。若膏脂堆积过多，就会产生膏人、脂人、肉人，按照当代的认识，均属于肥胖范畴。因此，基于卫气失常阐述以肥胖为形态学特征的慢病病机，为采取少食多动的方法调整失常之卫气提供理论依据，对防治肥胖有指导意义。
［关键词］卫气失常；脂人；膏人；肉人；肥胖；内经
卫气以气、膏、脂三种状态存在于体内，三者之间可以相互转化。《灵枢·卫气失常》中描述了膏人、脂人、肉人三种体态及其发病机制，据此，我们提出卫气失常是肥胖发病的核心病机。以下试述之。
1 肥胖是膏脂堆积过多的疾病状态
1.1 肥胖的本质 肥胖是各种原因导致体内膏脂过多，体质量超常增多为特征的状态。其核心在于体脂增多，以致体质量与腹围超标。目前，肥胖已经被确认为独立的疾病。
1.2 多食少动是肥胖的主要因素 导致肥胖的主要原因是膳食摄入增多、运动减少。饮食是卫气之来源，运动乃卫气之出路。 卫气供需失常与肥胖。若卫气产生增加而消耗减少，则剩余卫气转化为膏脂，膏脂堆积发生肥胖。所以说，卫气供大于求是肥胖发病的内在机制。《灵枢·卫气失常》有关脂人、膏人、肉人概念、特征及其发生机制，为本文阐述卫气失常是肥胖发病基本病机的依据。
2 卫气的状态与影响因素
2.1 卫气的三种状态 卫气以膏脂气三种状态存在于体内。三者相互转化，共同维持人体能量以及精微物质相互转化与平衡，是体内物质与能量代谢的重要过程。
2.2 影响卫气的因素
2.2.1 饮食化生卫气 饮食产生卫气，并能转化为膏脂。饮食水谷是体质量增加乃至发生肥胖的物质基础，卫气化于饮食，如《素问·病能论》曰：“食入于阴，长气于阳。”卫气可以化为膏脂，充填脏腑百骸，《灵枢·五癃津液别》曰：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓。”饮食量大，或过用醇酒厚味，则化生的卫气增多，进而形成膏脂，久则体肥，正如《素问·通评虚实论》所说：“肥贵人则高梁之疾也。”能食以及膏粱厚味是发生肥胖的基本条件，是以《灵枢·逆顺肥瘦》曰：“肥人……其为人也，贪于取也。”
2.2.2 劳动消耗卫气 卫气为人体劳动提供能量。劳作、运动是人维持生存的必要条件。筋脉、肌肉主司人体运动，肌肉气化为劳作提供动力，卫气乃肌肉气化之源泉。故《灵枢·本藏》曰：“卫气者，所以温分肉”。《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。” 适度劳作，消耗卫气。其中卫气温分肉是支持机体完成各种运动功能的基础，所谓“劳则气耗”。《华佗传》曰：“人体欲得劳动，但不当使极耳，动摇则谷气得消，血脉流通，病不得生。譬如户枢，终不朽也。”肌肉运动增加，必然消耗卫气，可减少或杜绝肥胖。反之，能食少劳，则卫气生多耗少，化为膏脂，其人易肥，《望诊遵经》曰：“富贵者，身体柔脆，肌肤肥白，缘处深闺广厦之间，此居养不齐，作息无度者易致脂肥停积而成肥人。”其责在卫气失常。
2.2.3 卫气是脏腑气化之动力，卫气与脏腑互为其用。 脏腑气化赖卫气鼓舞，卫气生于脏腑气化。卫气“熏于肓膜，散于胸腹”，为脏腑气化之用。《柳选四家医案》云：“五脏六腑皆有营卫。”营气和调于五脏，洒陈于六腑；卫气熏于肓膜，散于胸腹，成为脏腑气化之源泉。《存存斋医话稿》曰：“营卫之气，出入脏腑，流布经络，本生于谷，复消磨其谷。营卫非谷不能充，谷非营卫不能化。”水谷赖卫气蒸化腐熟，推动布散，化成膏脂。 卫气与饮食、劳动密切相关。卫气来源于水谷，化于脾胃，行于周身，支持人体运动、体温调节，化成膏脂，影响体质量。
2.3 脾胃化生营卫，影响体态 脾胃腐熟水谷产生营卫。卫气源于水谷，水谷化于脾胃，故有胃为水谷之海，脾胃乃营卫化源之说。《脾胃论》曰：“脾受胃禀，乃能熏蒸腐熟五谷者也。胃者，十二经之源，水谷之海也”。营卫布散周身，滋养脏腑百骸，《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛”。气机升降，脾胃司权；百脉运行，始于胃脘。《脾胃论》曰：“夫饮食入胃，阳气上行，津液与气，入于心，贯于肺，充实皮毛，散于百脉。”脾胃与卫气生成、输送密切相关，脾主肌肉四肢，脾胃健运，营卫充足，四肢肌肉有力。《脾胃论》曰：“胃中元气盛，则能食而不伤，过时而不饥。脾胃俱旺，则能食而肥；脾胃俱虚，则不能食而瘦。或少食而肥，虽肥而四肢不举，盖脾实而邪气盛也。”脾胃化生营卫，营卫多少影响体质量。
2.4 疾病损伤，卫气失常 卫气捍卫脏腑百骸，抵御外邪，预防疾病。卫气失常，脏腑气化失司，御邪无力，卫气留滞或邪结津停，水湿痰浊结聚，也会导致肥胖发病。 将谷气、脾胃、卫气、劳动、血脉流通联系在一起，有助于阐明卫气失常与肥胖的相互关系。
3 卫气失常是肥胖的核心病机
3.1 肥胖的体态特征 有诸内必形诸外，卫气失常导致肥胖，具有典型的体态特征。《灵枢·卫气失常》曰：“黄帝曰：何以度知其肥瘦？伯高曰：人有肥，有膏，有肉……膏者，多气而皮纵缓，故能纵腹垂腴。肉者，身体容大。脂者，其身收小。” 膏人、肥人、肉人三种体态各有特征。《灵枢·卫气失常》所说：“膏人纵腹垂腴；肉人者，上下容大；脂人者，虽脂不能大者”。三者膏、脂、肉比例不一，分布有别，责在卫气失常。“三者气血多少、清浊各异……膏者多气，多气者热，热者耐寒。肉者多血则充形，充形则平。脂者，其血清，气滑少，故不能大”（《灵枢·卫气失常》）。
3.2 卫气失常与三种体态 卫气失常则膏脂的形成与转化异常，膏脂产生过多，凝滞结聚，日积月累就会引起肥胖。
3.2.1 膏人与卫气失常 运行的卫气其中部分呈液态流动于血脉之中，布散于脏腑骨空。膏有凝着与流动两种形状，其凝聚于脏腑或腠理者即为脂；膏化而流动即是卫气。若脏腑功能失常，气化不利，则卫气运行失常，膏凝滞而不行，聚集于腹部、皮下，积久则导致肥胖。《灵枢·卫气失常》曰：“膏者，多气而皮纵缓，故能纵腹垂腴”。就是说，膏人是由膏脂留着于腹腔、皮下的特定部位而形成的体态。
3.2.2 脂人与卫气失常 卫气可转化为脂并且能以脂的状态储存体内。《灵枢·本藏》所说的“肥腠理”即指卫气化脂功能，也是对卫气状态转化的概括，卫气状态的转化是维持人体物质与能量代谢的重要保障。卫气的产生与气化失常，必然引起脂的代谢障碍，若脂的产生多于消耗，久则成为脂人。人体适度的脂储存有利于保证生命活动，但是若脂的储存过多，则为病态，即“脂人”“肥人”之属。《灵枢·逆顺肥瘦》曰“此肥人也。广肩腋项，肉薄厚皮而黑色”。
3.2.3 肉人与卫气失常 肉人体质量较大，体态均衡，皮下组织致密，肌肉所占比例较大。《灵枢·卫气失常》曰：“皮肉不相离者，肉。”卫气“温分肉，肥腠理”功能密不可分，其体型匀称，即所谓“肉人者，上下容大。” 卫气失常是引起肥胖的核心病机。肥人、脂人、膏人、肉人皆责之卫气失常，气化失司，膏脂凝聚增多而化气减少，留滞于胸腹、皮肤、腰臀下肢等部位，日久形成“纵腹垂腴”“广肩腋项”“上下容大”等与众人不同的肥胖体态。所以说，卫气失常是肥胖发病的基础与核心病机环节。
4 卫气失常责在太阴阳明 卫气生于胃，其运行起于中焦，宣散于肺，疏泄在肝，升降之权在脾胃，故卫气失常首先责之太阴脾与阳明胃。
4.1 脾胃影响卫气生成输布 脾胃是卫气生成的基础，饮食水谷是脾胃化生卫气的前提。肥胖源于卫气生成增加、消耗过少，胃纳脾运影响营卫形成与输布，因而脾胃功能对卫气生成与运行至关重要。
4.2 脾胃主肌肉四肢与卫气消长转化 脾主肌肉四肢，四肢为诸阳之本。《读医随笔·证治总论》曰：“凡人之身，卫气不到则冷，荣气不到则枯，宗气不到则痿痹不用。”人体劳作与运动需要四肢肌肉，肌肉依赖卫气温养，脾胃为营卫化源，营卫是四肢肌肉与脾胃功能联系的根本。脾胃运化失司，势必影响营卫生化、卫气运行、膏脂转化，故为肥胖发病的核心机制。 4.3 太阴阳明虚实与卫气失常 中焦阳气乃消谷化气之动力。水谷非营卫不化，胃主受纳，胃阳旺盛，能消谷化物，产生营卫等水谷精微。太阴脾主运化，脾阳旺盛，则能化生水谷精微，同时能协调卫气、膏、脂相互转化，产生与消耗处于动态平衡。 卫气虚实、盛衰与中焦阳气密切相关。实则阳明、虚则太阴是人体疾病的基本规律。胃能消化水谷，产生营卫，滋养周身，鼓舞气机，产生运动功能。阳明旺盛，病则从阳化热属实，是谓实则阳明。脾主运化，“运”即输布精微、水液湿浊；“化”即变化、代谢之属，卫气的消耗、卫气与膏、脂间的互生、互化均以脾阳为动力，脾胃主导卫气三种状态的转化与互补。
4.3.1 肥胖邪盛，责之阳明 阳明为盛阳，阳气旺盛，纳谷化物，化生营卫。若卫气不得消耗，久则化为膏脂凝着，发生肥胖。肥胖患者每多饮食不节，伤胃滞脾，食积浊滞，壅阻气机，产生湿热、痰湿、郁热诸邪，形成实则阳明的病机变化。
4.3.2 肥胖正虚，责之太阴 太阴脾主运化，司升清。饮食、劳倦伤脾，运化失司，升降失常，清气不升，则气、膏、脂转化受阻，不能互化，则膏脂留滞，久则生湿酿痰。其体肥责之有形之邪结，而根在脾虚不化，故曰虚责太阴。 肥胖责之膏脂过多，过则为病。膏脂源于水谷，水谷化生卫气，全赖中焦脾胃纳化，中焦脾胃纳化失司，卫气失常，膏脂增多，发生肥胖。导致卫气失常的原因与机制不同，需要认真辨识。