“毒”与皮肤病 皮肤解毒汤病案举例

•“毒邪”指有强烈致病作用、对人体毒害深的邪气，是有别于六淫的特殊病因，多因六淫、七情、痰饮、瘀血等邪气蓄积不能疏散，郁久顽恶，厚积超过常态而形成。 •在疑难皮肤病的辨治方面，除祛除常见致病因素外，从病因病机上重视毒邪致病，治疗上重视解毒祛邪，是发扬中医病因学说中的传统理论的关键，更是提高疗效的关键。 •“皮肤解毒汤”由乌梅、莪术、土茯苓、紫草、苏叶、防风、徐长卿及甘草组成，全方关键在于解除外犯之毒与内蕴之毒，根据各种毒邪之轻重随症加减即可。 “毒”释 “毒”的本义指“毒草”，《说文解字》云：“毒，厚也，害人之草，往往而生。” “毒”在中医学中的含义极为广泛，主要可概括为四个方面：其一，指药物或药性，如《周礼·天官》：“医师掌医之政令，聚毒药以共医事。”其二，指诊断，多见于外科疾病，如丹毒、疔毒、委中毒等。其三，指治疗，如拔毒、解毒、排毒等方法。其四，指病因，如《素问·生气通天论》：“虽有大风苛毒，弗之能害。”提出了“外在之毒”致病的可能性；又如《素问·五常政大论》：“少阳在泉，寒毒不生……阳明在泉，湿毒不生……太阳在泉，热毒不生……厥阴在泉，清毒不生……少阴在泉，寒毒不生……太阴在泉，燥毒不生。”指出了“内生之毒”的产生和制约之法；再如《素问·五常政大论》王冰注：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也。”说明了无论邪气过盛还是蕴结日久，均可化“毒”。 由上可见，《内经》“毒邪”的概念，是根据其本义，指有强烈致病作用、对人体毒害深的邪气，是有别于六淫的特殊病因。《伤寒杂病论》中，有“阴毒”“阳毒”为病的记录，如《金匮要略·百合狐惑病证治》中说：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血。”“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。”至《诸病源候论》，亦有有关“蛊毒”“药毒”“饮食中毒”及“蛇兽毒”“杂毒病诸候”的记载，不仅丰富了致病毒邪的内涵，同时使有关病因学理论进一步发展。温病学中，温热疫毒致病的理论已占据主导地位。近现代许多中医学家亦对毒邪学说进行不断地丰富和发挥，一般认为，“毒”多因邪气（包括六淫、七情、痰饮、瘀血等）蓄积不能疏散，郁久顽恶，厚积超过常态而形成。 此外，随着现代社会科技的发展和人类生存环境的变化，出现了许多过去不为人知的新病种和致毒因素，如工业废气、汽车尾气、农药、化肥等释放的有毒气体、建筑或装修材料释放化合物等，药品的毒副作用，工业废水排放对水源的污染，肉、禽、蛋、食品中的生长素、催肥剂、防腐剂、各种添加剂等以及噪声、通讯、电话、电脑、电视的电磁波、超高频率对人体的干扰等，均属于“毒”的范畴。 “毒”与皮肤病 中医理论体系中，“毒”邪有内外之分。其中，“外毒”指由外而来，侵袭机体并造成毒害的一类病邪；“内毒”指由内而生之毒，系因脏腑功能和气血运行失常，使机体内的生理产物或病理产物不能及时排出，蕴积体内而化生，如粪毒、尿毒、痰毒、瘀毒等。内毒多在疾病过程中产生，既能加重原有病情，又能产生新的病证，多标志着疾病进入较复杂阶段。 “毒”作为一个独立的病因，有其特殊致病特性，如暴发性、剧烈性、危重性、传染性、难治性、顽固性等。四时不正之气往往是毒邪产生的先决条件，故不能将毒邪与六淫截然分开，而毒邪也具有类似六淫的属性，常和六淫夹杂致病，故临床上可称为“风毒”“湿毒”“温毒”等。 风、湿、热邪是皮肤病最常见的致病因素，这些邪气侵及人体后，若不能及时化解，与阳热体质相合，极易化火，蕴而成毒。若邪气伏于体内不发，感春夏温热之气，则伏毒自内而出，表里皆热，熏蒸体肤，而成疾患。若内伤七情，五志化火，宣泄不得，蕴毒生热，亦可发为皮肤疾患。 有文献统计了近年来与中医“毒”相关的文献有929篇，涉及的与“毒”相关的疾病189种，大多见于复杂性、难治性疾病之中，其中论述皮肤病“毒”证相关的文献仅次于大内科系统疾病。 大凡由“毒”所致的疾病，主要有两个方面：一是自外感受，如直接为温热毒邪所侵袭，或间接由风、寒、湿、燥等邪所转化；二是素体阳盛或阴亏，兼以七情失调，气有余便是火，火自内生，壅而成毒。 除六淫、七情、外伤、禀赋等病因病机之外，笔者认为，许多疑难皮肤病的发病和迁延常与“毒邪”蕴结有密切的关系。 在疑难皮肤病的病因病机中，常常由于病情反复不愈，导致风、湿、热邪胶着难解，日久均可化毒，壅遏不解，内伤脏腑，阻碍气血，耗伤津液。病程越久，蕴毒越深，“毒”邪致病之机越需要重视。 例如系统性红斑狼疮，多病情多变、病机复杂，但虚虚实实之中，肾阴亏虚而瘀毒内蕴是贯穿病程之主线，从本病最常见的临床征象“颜面红斑，身热起伏，脱发，面赤潮红，腰膝酸痛，劳则加重，头目眩晕，女子月经不调，经色紫暗，或经来腹痛，甚则闭经，反复口舌生疮，肌肤瘀点、瘀斑，舌质黯红或有瘀点，苔黄，脉细数”等症状来看，补肾阴，解瘀毒，标本兼治乃切合病机之良策。 此外，多种疑难皮肤病与禀性不耐的关系尤为密切。空气、水、日光、动物、食物、药物、金属等是与人类关系密切的环境、生物和化学物质，一般人接触上述物质通常不会产生致病反应，但是许多皮肤病患者接触后往往能产生致病作用或加重病情。这种由于禀性不耐导致疑难皮肤病的高敏反应与《辞源》所说“物之能害人者皆曰毒”十分吻合，尤其凸显出“毒”在疑难皮肤病的病因病机中的重要地位。 基于此，笔者认为，在疑难皮肤病的辨治方面，除了祛除常见的致病因素之外，从病因病机上重视毒邪致病，治疗上重视解毒祛邪，不仅是发扬中医病因学说中传统理论的关键，更是提高疗效的关键。 皮肤解毒方 “毒”邪致病的治疗，一是用针对毒邪的药物直接解除之，包括用清、消、汗、下、吐等方法，使毒邪从汗液、尿液及消化道等排出体外；二是增强和调节机体自身的抗毒能力，以抵御毒邪对人体的损伤，即扶正祛邪法。解毒法中，有清透、清泄、清解、清降、清通、清凉、清开等治法。 历代医家对“毒邪”病证和解毒方药的运用积累了丰富的临证经验。《金匮要略》治阴阳毒，用升麻鳖甲汤，其中升麻、雄黄为清热解毒、以毒攻毒之要药。《外台秘要》载黄连解毒汤，《疫病篇》载清瘟败毒饮，《医宗金鉴》载五味消毒饮等，皆为古今常用解毒要方，中医皮科亦常常选用，运用得当可治重症，挽狂澜。 但是上述方剂或为寒凉重剂或含有毒药物，一般只做短期应急之用，长期服用恐有败胃或中毒之虞。因此，对于需要较长疗程治疗的慢性疑难性皮肤病，仍需另谋良方。 笔者经过临床实践，发现难治性皮肤病存在着各种各样“毒邪”蕴结的问题。如银屑病、顽固性湿疹、慢性荨麻疹等，常与血热毒邪、寒湿毒邪、鱼虾毒、食积毒以酒毒、药毒、风毒等密切相关，在辨证基础上构建了一个基础方，使其更广泛适用于难治性皮肤病的治疗。 在反复实践中，笔者将该方命名为“皮肤解毒汤”：由乌梅、莪术、土茯苓、紫草、苏叶、防风、徐长卿及甘草组成。方取乌梅滋阴解毒，莪术祛瘀解毒，土茯苓利湿解毒，紫草凉血透疹解毒，苏叶解鱼虾毒，防风祛风解毒，徐长卿通络解毒，甘草善解药毒。全方关键在解毒，解除外犯之毒与内蕴之毒。随证可根据各种毒邪之轻重加减药物，如知母配乌梅可加强滋阴解毒之力；石上柏、九节茶配莪术可加强活血解毒之力；川萆薢、白鲜皮、绵茵陈配土茯苓可加强利湿解毒之力；生地、蚤休、半边莲、鱼腥草配紫草可加强清热凉血解毒之力；蒲公英、葛花配苏叶可加强解食积酒毒和鱼虾毒之力；苦参、地肤子、白蒺藜配防风可加强祛风解毒之力；当归、川芎、地龙干、全虫配徐长卿等可加强活血通络解毒之力，临床根据患者病情变化随症加减即可。 病案举例 刘某，男，40岁，因“全身鳞屑性红斑伴瘙痒5年，加重l周”于2003年6月5日初诊。5年前无明显诱因出现头皮红斑，覆有油腻性厚屑，继而躯干、四肢伸侧出现多处浸润性红斑，覆厚层鳞屑性，痒甚，手指、足趾甲变形、凹陷。在外院先后诊断为脂溢性皮炎和银屑病，予皮质激素外用及对症治疗，疗效欠佳，仍反复发作。 刻诊：全身多处浸润性红斑、斑块，点滴状鳞屑性丘疹、部分融合成片，以头皮发际、背部和四肢伸侧明显，刮除鳞屑可见薄膜现象及点状出血，指、趾甲变形、部分呈顶针样改变，束状发，无关节痛及脓疱，心烦、易怒，口干渴，大便结，小便黄，舌红，苔少，脉细数。 辨证：寻常型银屑病，证属血热毒盛伤阴。 治法：解毒凉血活血，佐以养阴。 处方：皮肤解毒汤加减。生地黄、赤芍、紫草、金粟兰、土茯苓、乌梅各15克，当归、川芎、莪术各10克，甘草6克。7剂水煎服，日1剂。 二诊（2003年6月12日）：药后红斑颜色变淡，鳞屑变薄，部分皮损消退，舌暗红，苔薄白，脉细数。毒势下挫，津液得复，效不更方，守原方去乌梅加丹参30克以加强活血养血之力。 三诊（2003年6月19日）：上方共服15剂，躯干、四肢红斑鳞屑基本消退，仅留头皮发际处皮损，舌暗红，苔薄白，脉细数。守方加鸡血藤30克以养血活血。 四诊（2003年7月4日）：上方又服14剂，病情稳定未复发。予六味地黄丸及丹参片口服，以善其后。 按：银屑病又名牛皮癣、白庀，是皮肤科常见疑难疾病，概因病邪客于腠理，蕴积不散，郁而化热成毒，阻塞经络，脉道不利，导致毒热与血瘀互结，肌肤气血运行不畅，内不得疏泄，外不得透达，而成干燥甲错之红斑、丘疹，皮屑叠起。日久营血亏耗，生风化燥，使经络阻隔，气血凝滞。 基于该病瘀毒热结之病机，当从瘀毒血热论治，治以解毒凉血活血法，以皮肤解毒汤加减。因血热毒甚，故去苏叶、防风、徐长卿等辛散之药，加生地、赤芍、金粟兰、当归、川芎、鸡血藤以加强凉血活血、调和气血之功。此时若单以清热凉血解毒法治疗，则寒凝血脉，经络更为不畅，瘀久化热，毒热更著；若投以大剂活血化瘀之品，则血脉张扬，毒邪乘势四散，遍布周身，其症必重矣。故临证治疗该病时，应从毒、从瘀论治，以清热解毒为主，解毒不忘活血，活血以解毒为先。